Le corpus constitué sur DocThèses [7]

7Le corpus comporte l’ensemble des thèses d’exercice soutenues entre 1991 (date des premières nominations de généralistes associés) et 2000 soient 4 235 réparties ainsi : Brest 725, Caen 946, Nantes 1 240 et Rennes 1 324. Une interrogation du catalogue à partir de la seule expression médecine générale dans les mots du titre, de la notice et les mots-clés répertorie 340 thèses répondant à ces critères pour la France entière entre 1983 et 2001. Une interrogation plus large (médecine générale, médecine de famille, médecin traitant, généraliste, domicile, formation, famille, stages, médecin traitant, enseignement médical, généralités, profession médicale) portant sur l’ensemble des mots de la notice a donc été retenue dans le but d’analyser le titre, les mots-clés et la notification de la discipline concernée de chaque thèse retenue. Cette large interrogation est justifiée par le fait que ni dans cette base de données, ni dans le catalogue de l’Agence bibliographique de l’enseignement supérieur (ABES), l’expression médecine générale appartient au thésaurus d’indexation. En effet, la création de la notice des thèses se fait localement à partir des mots du thésaurus MeSH^© qui répertorie 60 disciplines médicales, dont la médecine de famille, mais pas la médecine générale [8]. La médecine de famille apparaît dans ce thésaurus comme une discipline mais la « traduction » de médecine générale en médecine de famille est loin d’être systématique, comme nous le verrons.

8Les thèses de médecine générale qui pourraient représenter environ la moitié des thèses d’exercice, sont rares et représentent moins de 5 % des travaux (tableau I). S’agit-il du reflet de la réalité ? D’un effet d’indexation ? La première hypothèse semble devoir être retenue puisque l’interrogation de la base de données a porté sur l’ensemble des mots de la notice et a été faite avec un important nombre de descripteurs.

Tableau I

Proportion des thèses de médecine générale repérées à partir des notices (titre, mots-clés, notification de la discipline) dans l’ensemble des thèses

UFR Nombre (%) Brest 16 (2,2 %) Caen 37 (3,9%) Nantes 96 (7,7 %) Rennes 35 (2,6 %) Total 184 (4,3 %)

Proportion des thèses de médecine générale repérées à partir des notices (titre, mots-clés, notification de la discipline) dans l’ensemble des thèses

9En dépit de la rareté des thèses de médecine générale, on note depuis 1991 une progression constante de ces travaux (tableau II). Ceci est sans doute à rapprocher des nominations des généralistes enseignants dans les différentes UFR : en 1993 à Nantes et à Rennes, 1998 à Caen et 1996 à Brest. Nantes confirme ici sa place de leader et avait déjà été repérée comme un lieu de productions de recherche en médecine générale dans un précédent article [7]. Le tassement noté en 2000 paraît lié à un retard d’indexation ; en effet, le catalogue (dernière mise à jour 3/05/2001) interrogé en octobre 2001 ne répertorie que 15 thèses de médecine générale pour l’année 2001.

Tableau II

Évolution du nombre des thèses repérables comme des thèses de médecine générale entre 1991 et 2001

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 (1) 2001 Brest 0 2 0 3 1 2 2 0 5 1 16 Caen 1 7 4 3 1 5 4 3 7 2 37 Nantes 6 3 7 4 12 8 13 18 17 9 96 Rennes 1 3 3 4 4 6 2 2 3 7 35 Total 8 15 14 14 18 21 21 23 32 19 184 (1) L’année 2000 est incomplète : dernière mise à jour de Docthèses novembre 2000.

Évolution du nombre des thèses repérables comme des thèses de médecine générale entre 1991 et 2001

10La répartition géographique des 135 thèses dont le titre comporte l’expression médecine générale est la suivante : 9 à Brest, 25 à Caen, 26 à Rennes et 75 à Nantes. Peut-on faire un lien avec le souci des généralistes enseignants de promouvoir la discipline ? Avec la motivation et la disponibilité des généralistes enseignants pour ce type de travail ? Ou avec le nombre de résidents ? Des différences sensibles sont notées entre les 4 facultés de médecine. A l’exception de l’UFR de Nantes (75 citations), la production de travaux de médecine générale semble relever plus d’opportunités que d’une stratégie de production traduisant une activité de recherche suivie dans les départements.

11L’expression médecine générale apparaît dans les mots-clés de moins d’une thèse sur deux (64). La présence de cette expression dans les mots du titre n’est donc pas le garant de sa présence dans les mots-clés.

12Seules les disciplines relevant d’une mouvance « généralistes » (enseignement médical, psychiatrie, psychologie, santé publique, gynécologie, gérontologie, profession médicale et urgences) sont ici notées. Toutefois, 20 % des thèses de médecine générale sont rattachées à des disciplines telles que la réanimation, la virologie, la chirurgie ou la radiologie, sans lien avec le futur exercice professionnel (tableau III).

Tableau III

Les disciplines médicales dans lesquelles sont classées les thèses de médecine générale ⁽¹⁾

Discipline Nantes Rennes Caen Brest Total Généralités divers 7 7 8 2 24 Enseignement médical 12 2 6 2 22 Psychiatrie 6 4 2 5 17 Psycho, psychosoma 10 2 2 14 Santé publique 7 3 3 1 14 Gynéco-obstétrique 8 2 3 13 Gérontologie 7 2 1 1 11 Profession médicale 6 2 1 2 11 Urgence, traumatologie 4 1 3 3 11 Pédiatrie 8 1 9 (1) On ne retient que les disciplines donnant lieu à au moins une thèse par an (soit dix sur une période de dix ans).

Les disciplines médicales dans lesquelles sont classées les thèses de médecine générale ⁽¹⁾

Tableau IV

Les disciplines concernées par les thèses des résidents

Discipline Nombre de citations Pédiatrie (1) 31 Génétique 17 Médecine générale 15 Neurologie, Obstétrique 15 Cardiologie, Gérontologie 14 Histoire 13 Respiratoire 12 Psych, Urgences Généralités 9 Parasitologie 7 Total citations 180/248 (1) Dont néonatalogie = 4 thèses.

Les disciplines concernées par les thèses des résidents

Tableau V

La proximité des disciplines de rattachement avec la médecine générale

Discipline Nombre Médecine générale 15 Discipline proche 79 Sans rapport avec la discipline 154

La proximité des disciplines de rattachement avec la médecine générale

Le corpus constitué à la Faculté de médecine de Rennes

13Le recueil exhaustif des thèses soutenues entre janvier 1998 et juin 2001 à Rennes a permis le relevé des titres, des disciplines d’indexation et celles des présidents de jury.

14La discipline médecine générale (absente du thésaurus MeSH^©) a été créée avec, comme unique critère d’indexation, la présence de l’expression médecine générale dans les mots du titre. Le but était de repérer parmi les thèses des résidents celles qui ont véritablement trait à leur futur exercice. De plus, cette indexation contribue à rendre visible la médecine générale comme « nouvelle » spécialité.

15Sur la période considérée, 248 thèses ont été indexées en ne retenant que les disciplines qui ont donné lieu à un minimum de deux thèses par an. Ce chiffre pouvant être considéré comme l’indicateur soit d’une activité de recherche suivie, soit de l’attractivité de la discipline considérée.

16On trouve ici un classement complètement différent de celui effectué précédemment. La pédiatrie est ici largement en tête, suivie de la génétique. Les 68 thèses restantes ont une inscription disciplinaire « éclatée » (virologie, médecine légale, chirurgie, etc.)

17Une autre classification peut être proposée en regroupant des disciplines en fonction de leur proximité théorique avec la médecine générale (gérontologie, gynécologie, urgences, pédiatrie, psychiatrie, généralités, santé publique, enseignement, profession médicale).

18On compte 154 thèses (62 % des travaux potentiels de médecine générale) qui sont rattachées à des disciplines n’ayant pas de rapport avec la future spécialité d’exercice. La thèse semble donc être l’aboutissement d’un cursus dans la logique de la formation plus qu’elle ne prépare à un mode d’exercice. Il y a comme une rupture entre le cursus suivi en CHU et l’exercice ultérieur en médecine générale.

19Le président de thèse est réglementairement un professeur de rang A. Il est aussi souvent celui qui propose le sujet de la thèse. Il signe le permis d’imprimer. Les enseignants associés de médecine générale ne peuvent présider un jury, sauf les professeurs associés par dérogation, encore faut-il souligner qu’à l’heure actuelle cette pratique est tout à fait marginale et concerne moins de 10 % des UFR de médecine. Les généralistes enseignants peuvent cependant faire partie des jurys, proposer des sujets et diriger des travaux. Il est difficile de connaître avec précision le nombre de généralistes associés qui participent à des jurys. A titre d’exemple à l’UFR de Rennes 45 thèses ont été soutenues au cours de l’année 2002 par des résidents de médecine générale. Vingt jurys comportaient au moins un médecin généraliste membre de droit ou invité. Quatre disciplines sont très sollicitées : la pédiatrie, suivie à égalité de trois autres disciplines, l’obstétrique, la médecine légale et la génétique, disciplines a priori éloignées de l’exercice de la médecine générale. L’effet « patron de thèse » semble déterminant (tableau VI).

Tableau VI

Spécialité des présidents des jurys de thèse des résidents

Discipline du président Nombre de citations Pédiatrie (1) 25 Obstétrique (1) 16 Génétique 15 Médecine légale 15 Neurologie 13 Parasitologie 12 Gériatrie 12 Pneumologie 11 Santé Publique 9 Psychiatrie 8 Urgence 8 Total 144 (1) Deux PU-P.

Spécialité des présidents des jurys de thèse des résidents

Le masque de l’indexation

21Lorsque l’on cherche à repérer les thèses de médecine générale, le problème se pose de leur identification qui renvoie à la construction des notices et à l’indexation dans les 60 disciplines médicales proposées dans le répertoire MeSH^©. À titre d’exemple, une thèse intitulée Le dépistage du cancer du col : rôle du médecin généraliste est classée « gynécologie » avec les mots-clés suivants : utérus/col/cancer/dépistage. De la même façon Le traitement de substitution par la buprénorphine : opinion de 197 médecins généralistes du Calvados est classée « généralités divers » avec les mots-clés toxicomanie/opiacés/buprénorphine/sevrage. Ou encore Rôle du médecin généraliste dans le dépistage des asthmes professionnels est classée « médecine du travail », avec pour mots-clés asthme/maladie professionnelle. Les thèses qui concernent la médecine générale n’apparaissent quasiment pas dans la base de données officielle des bibliothèques universitaires, ce qui contribue à l’absolue méconnaissance des travaux réalisés et à l’absence de lisibilité du champ de la recherche en médecine générale.

22C’est pour y remédier qu’un important travail de valorisation des thèses de médecine générale a été réalisé en 1998 par M. Budowski et A. Aubrège dans leur Répertoire national des thèses de médecine générale [2]. Le Répertoire a été créé à partir d’une base de données originale : recueil par les généralistes enseignants de l’ensemble des thèses soutenues dans leur UFR, analyse et indexation de la base de données par les auteurs du répertoire en fonction de critères propres au Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Les critères de constitution du corpus ne sont pas décrits dans l’ouvrage mais nous ont aimablement été communiqués par Marc Budowski.

L’Université, terre de spécialistes

23L’invisibilité des thèses de médecine générale serait due à la position de la médecine générale au sein de l’Université. L’effectif des enseignants de cette discipline est modeste par rapport au nombre d’étudiants (68 en mai 2001 pour les 43 UFR de médecine). Il s’agit d’« enseignants associés », et surtout de généralistes ayant fait preuve d’un intérêt soutenu pour la pédagogie et de réelles qualités en ce domaine. Des « titres et travaux » ou des publications antérieures n’étant pas clairement exigés pour leur recrutement, ils se trouvent en décalage par rapport aux hospitalo-universitaires recrutés sur concours avec un nombre significatif de publications. La mission de recherche étant « d’ailleurs devenue l’élément prépondérant dans l’appréciation des qualités des candidats à une carrière hospitalo-universitaire » [8]. Une thèse de doctorat est indispensable pour obtenir le titre de professeur. Enseigner la médecine suppose donc non seulement un haut niveau de formation dans la spécialité concernée mais également une expertise scientifique légitimée par la recherche. Les universitaires en titre bénéficient donc tous d’une formation à la recherche dont la reconnaissance est inscrite dans une habilitation à diriger des recherches.

24Les généralistes enseignants sont dans une situation toute autre. Pour ce qui est de la recherche, ils n’en ont pas acquis les concepts et méthodes en formation initiale et il ne leur est pas demandé de formation en la matière pour être recrutés. Le paradoxe vient de ce qu’il ne leur est pas offert de possibilité de se former autrement que « sur le tas » alors même qu’il leur est demandé de produire des travaux de recherche en médecine générale et de diriger des thèses souvent considérées comme une première démarche de recherche. C. Griscelli [4] constate à juste titre l’« absence de statut, de formation à la recherche, le manque de temps et de moyens financiers » des généralistes enseignants.

25Depuis 1958 la médecine générale est strictement inscrite dans une fonction de soins et se trouve de fait exclue de l’enseignement et la recherche. Actuellement encore, l’une des conditions du recrutement et du maintien dans la fonction d’enseignant associé est de justifier « d’une activité professionnelle principale effective, autre qu’une activité d’enseignement, en rapport avec la discipline concernée » [9]. Dès lors comment concilier les contraintes d’une activité de chercheur et la poursuite d’un exercice généraliste ?

26La durée limitée des fonctions des généralistes associés, la fragilité de leur statut (postes à mi-temps pour une durée maximale de neuf ans recommandés en 1989 par le rapport Lachaux [6] sur la médecine générale et non modifiés depuis) peuvent-elles permettre un réel investissement dans une formation à la recherche, et dans une production scientifique ? Cette relative précarité aggrave encore le paradoxe mentionné.