1Au terme de ce colloque, si riche d’expériences relatées, d’échanges, de réflexions, de travail partagé dans l’amitié, il serait dommage de s’arrêter là, heureux du travail accompli, sans poser les jalons du chemin qu’il reste à parcourir. Les facultés de médecine ont devant elles une tâche immense pour élargir leurs objectifs et les modalités de leur enseignement aux réalités scientifiques et culturelles du xxi^e siècle, pour tenir compte d’un environnement social profondément modifié, dans une problématique où les notions mêmes de santé et de maladie, de soins et de guérison, ont évolué en l’espace de quelques décennies.

Les facultés de médecine, lieux de transmission du savoir...

2Les lieux dont il s’agit ne sauraient se limiter aux murs des universités et des hôpitaux. Les médecins – les professionnels de santé – ont les communautés comme terrain d’apprentissage : les villes, les quartiers, les villages, partout où les hommes naissent, vivent, souffrent, meurent. Plus de 55 ans après la définition que la Constitution de l’OMS a donnée de la santé, il n’est plus possible de ne former les médecins qu’à la maladie et dans les seuls lieux où sont rassemblés les malades atteints d’affections graves.

3Mais des pans entiers du savoir manquent dans l’enseignement actuel : les dimensions sociales, culturelles, collectives, des problèmes de santé, l’éducation à la santé, l’éducation du patient, les méthodes de santé communautaire, le travail en réseaux, l’action des associations de patients, l’organisation des systèmes de santé…

4Certes, beaucoup d’enseignants des facultés de médecine s’impliquent personnellement dans de telles tâches. Mais curieusement, ils en font plutôt la matière d’un engagement individuel qu’une modalité de travail à transmettre, un savoir à partager. S’ouvrir à la communauté ne peut plus être seulement un « à-côté » de la formation médicale et de l’exercice professionnel, mais la démarche fondamentale de la médecine et de son enseignement.

5Cette ouverture pose le problème de la formation « mono-professionnelle » des médecins. Actuellement, pendant leurs longues années d’études, les étudiants en médecine ne partagent aucune activité pédagogique avec d’autres professionnels de santé en formation. Et on voudrait qu’ensuite ils soient capables de travailler en équipe… Ils ne rencontrent aucun professionnel du secteur social, aucun élu local, aucune association de patients. Il faudrait que la formation permette ces contacts et que ces futurs professionnels de secteurs différents puissent acquérir en commun des savoirs et des savoir-faire dans des domaines où, plus tard, ils auront à travailler ensemble.

6Si, pour la formation initiale, de tels souhaits sont encore du domaine de la quasi-utopie, la formation continue est un terrain où l’innovation pédagogique peut être envisagée de manière plus réaliste. Les associations de formation médicale continue ont déjà des approches très ouvertes. Sous leur impulsion, les départements de médecine générale et de médecine de famille des facultés pourraient dès maintenant faire passer certaines de ces innovations dans la formation initiale.

7De façon plus globale, il faut pouvoir, maintenant, cesser de transmettre des savoirs dont on sait qu’ils seront périmés lorsque les étudiants seront entrés dans le métier et de former à reproduire les pratiques actuelles. Il faut préparer les professionnels à changer, à évoluer, à innover, à évaluer.

8Sans doute les facultés de médecine ne sont elles pas totalement libres d’entamer de telles réformes pédagogiques. Elles sont des « composantes » d’universités aux règles souvent rigides, acceptant mal l’idée d’une spécificité de la formation médicale, et les universités constituent souvent, comme cela a été dit durant le colloque, « un carcan plutôt qu’un environnement propice au changement et à la création ».

Les facultés de médecine, lieux de création du savoir

9C’est la recherche médicale qui est ici interpellée. Tout au long du colloque a été signalée l’insuffisance de la recherche opérationnelle, de l’étude du système de santé, de la recherche en médecine générale. Ces domaines d’études, comme ceux qui relèvent des sciences humaines en général, sont peu valorisés. Ils ne donnent pas lieu à des publications dans des revues prestigieuses et ils sont par conséquent négligés par les jeunes futurs enseignants des facultés de médecine qui ont besoin de publications de « haut niveau » ; en fait les recherches valorisées sont limitées à la biologie et à l’épidémiologie, quitte, comme le disait il y a quelques années Jonathan Mann, à conduire des travaux de plus en plus pointus sur des domaines de plus en plus réduits et ayant de moins en moins de rapport avec la santé des gens.

10Le champ de la recherche en évaluation (des soins curatifs, de la prévention, du système de soins…) est en cours de défrichage mais il reste encore beaucoup à faire. L’expérimentation de nouvelles pratiques, la mise en place de recherches-action impliquant la participation des professionnels du terrain et des usagers, sont indispensables. Là encore, il faut que les universités acceptent de reconnaître la valeur scientifique et la valeur sociale de recherches moins académiques en apparence que celles qui peuvent se dérouler dans d’autres de leurs « composantes ». La médecine est à la fois une discipline scientifique et un corpus de savoir, d’expériences et de pratiques au plus proche de la vie des gens : ces deux aspects sont concernés par la recherche, avec, pour chacun d’eux, un impact social considérable. La recherche en santé doit être développée sans être victime de l’aura prestigieuse de la recherche biotechnologique, et sans que celle-ci ne fasse d’ombre à celle-là.

Les facultés de médecine, lieux d’expertise

11Dans les facultés de médecine, beaucoup d’enseignants, à titre individuel, mettent leur expérience au service de l’élaboration de la politique de santé et du fonctionnement du système de santé. Ils participent à des commissions, à des groupes d’experts à l’échelon régional ou à l’échelon national. Certains se sont activement engagés dans la mise en place des politiques régionales de santé.

12Mais ce caractère personnel de la fonction d’expertise ne suffit pas. Il faut que celle-ci soit plus clairement inscrite dans les fonctions des facultés de médecine. Il faut que, comme pour la recherche et la pratique clinique, l’expérience ainsi acquise par les enseignants soit valorisée dans leur enseignement, et qu’elle inspire de vrais programmes de recherche opérationnelle.

13Sortie de sa marginalité actuelle, cette fonction d’expertise, devenue institutionnelle, aura à être manifestée, proposée… et reconnue par les instances politiques, scientifiques, administratives, ce qui n’est pas toujours le cas actuellement.

14L’expertise « sanitaire » des facultés de médecine a aussi besoin de celle des autres secteurs, en particulier de celle du secteur social, pour travailler d’égal à égal, en complémentarité, à une meilleure organisation et à plus d’efficacité du système de santé.

15Mais, l’expert n’est pas le décideur… En dernier ressort, ce sont les politiques et les citoyens qui décident de la politique de santé. La position d’expert n’est pas toujours confortable, puisque la logique qu’il exprime sera immanquablement confrontée à d’autres dans la « moulinette de la décision politique ». Les médecins ne sont pas encore habitués, ni formés à leur mission de conseillers techniques. Tout est à faire dans ce domaine.

Et maintenant ?

16Le colloque s’est déroulé dans un grand enthousiasme et l’impression – la réalité – d’un grand consensus sur les ouvertures nécessaires. « On est d’accord sur tout » a pu dire un participant à la table ronde finale.

17Mais demain ? Le problème à résoudre, pour profond qu’il soit, est simple à formuler ; mais sa réelle résolution est complexe. Les résistances sont nombreuses, et parmi elles, celles qui sont liées au conservatisme sans fond des structures universitaires et facultaires. Il faut une volonté politique qui ne semble pas évidente aujourd’hui. Et pourtant, les choses changent. Le colloque a confirmé que des changements majeurs sont en train de se produire. Ils restent très insuffisants par rapport au besoin d’évolution mais ce « frémissement » représente d’ores et déjà un acquis considérable qu’il s’agit maintenant de confirmer, d’amplifier, de faire passer dans le quotidien des missions des facultés de médecine.

18Il faut d’abord confirmer le rôle d’initiative et de réflexion qu’a eu la faculté de médecine de Besançon. Celle-ci pourrait devenir, pour la France, en lien avec l’OMS (et avec le statut officiel de centre collaborateur ?) le point focal des expérimentations à entreprendre. Un groupe de travail pourrait s’y constituer, rassemblant les organisateurs du colloque et les participants à la table ronde. Ce groupe aura pour objectif d’encourager ou de catalyser des expériences concrètes dans le domaine de la formation, de la recherche et de l’expertise.

19Ces expérimentations s’appuieront sur les présentations ou les interventions faites au cours du colloque. Elles incluront les associations de patients, les élus, les professionnels du secteur social et de l’éducation, les professionnels de santé médecins et non médecins.

20Pratiquement, il peut s’agir d’activités pédagogiques communes à des étudiants en médecine et à des étudiants d’autres professions de santé (enseignements dirigés, activités d’enseignement par résolution de problèmes…) ; de contribution d’associations d’usagers à des enseignements dirigés dans les modules de matières cliniques ; d’encouragement à la réalisation de thèses d’exercice et de mémoire de fin d’études sur la médecine générale, les soins de santé primaires, les actions de santé développés dans un cadre communautaire et/ou multiprofessionnel, le fonctionnement du système de santé ; d’organisation de stages d’étudiants en médecine dans des associations, dans des organismes s’occupant de personnes en difficulté (centre d’hébergement, foyers d’accueil de personnes prostituées, services sociaux d’urgence, permanences d’accès à la santé et aux soins pour les personnes défavorisées), dans des services municipaux de santé, etc.

21Du point de vue de la recherche, des programmes spécifiques de recherche en médecine ambulatoire et communautaire peuvent être lancés à travers une politique de recensement systématique des financements possibles (INSERM, CNRS, Ministère des Affaires Sociales, Union Européenne, Assurance-Maladie, Conseils Régionaux…). Une action précise est à faire auprès des Conseils Scientifiques d’Universités pour légitimer de telles recherches, trop souvent considérées à tort comme moins scientifiques que des recherches cliniques ou fondamentales et obtenir l’appui de ces conseils à leur développement.

22En matière d’expertise, il serait intéressant que dans quelques facultés de médecine, se créent des pôles d’expertise constitués d’enseignants-chercheurs volontaires, de médecins généralistes (enseignants de médecine générale, membres d’associations de formation médicale continue), de membres d’association de patients. Cette cellule d’expertise serait susceptible d’intervenir pour conseiller des projets de développement sanitaire et social à l’échelon local ou régional, pour répondre aux demandes institutionnelles dans ce domaine (DRASS, ARH, URCAM, Conseils Généraux…), au côté de structures telles que les comités régionaux et départementaux d’éducation à la santé.

23Un travail de documentation est nécessaire en appui de ces différentes modalités d’action. L’idéal serait la création (à la faculté de médecine de Besançon ?) d’un centre de documentation spécifique inventoriant les sources documentaires écrites, les sites internet, les associations d’usagers, les matériels pédagogiques, dans l’esprit des discussions du colloque, et pour favoriser un véritable « partage de savoirs » tel qu’il a été évoqué par plusieurs des participants au colloque.

24D’une façon générale, souhaitons que dans le sillage du colloque se développe un courant de réformes, d’innovations, de recherches, avec l’objectif d’aboutir à un véritable changement culturel dans la formation des médecins, à une modification des programmes et des modalités d’évaluation pédagogique. Si les facultés de médecine ne s’engageaient pas elles-mêmes dans ce mouvement, n’y seraient-elles pas contraintes par la pression des usagers et des autres secteurs professionnels intervenant dans la santé ?