Infirmières et santé publique… …infirmières de santé publique

1Partout dans le monde, la fin du XX^e siècle a connu des mutations profondes de la situation sanitaire et de ses déterminants, des connaissances, des moyens d’action, de l’organisation des systèmes de soins. Au Québec, en France et ailleurs, des réformes ont été entreprises ; d’autres restent à engager. Citons, au Québec, la publication en 1992 de la Politique de la santé et du bien-être, en 1997 des Priorités nationales de santé publique 1997-2002, en 2001 de la nouvelle Loi sur la santé publique et en 2002 du Programme national de santé publique 2003-2012. Il en est de même en France, avec la publication, fin 1994, du premier rapport du Haut comité de santé publique (HCSP), la courageuse réforme dite « Plan Juppé » de 1996, la loi de mars 2002 relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé et la prochaine loi relative à la santé publique.

2Ces changements et ces réformes amènent dans les deux pays une révision des pratiques des professionnels de santé, et donc de leur formation. Les infirmières sont directement concernées, à plusieurs titres. La tendance à une approche plus transversale de la santé, donnant autant de place à la prévention qu’au traitement de la maladie, et cherchant à intégrer l’une et l’autre, s’accommode bien de l’approche globale du « soin » que les infirmières ont développé avant même ces transformations législatives et institutionnelles. L’évolution du rôle des médecins vers des tâches de plus en plus techniques laisse toujours plus ouvert le champ des pratiques éducatives, de l’accompagnement, du développement global.

3Au carrefour de l’évolution de la santé publique et de leur profession, les infirmières de santé publique ont une fonction essentielle, mais mal connue en santé publique – et l’on regrette qu’il soit si difficile de cerner leur contribution réelle – et s’adaptent sans cesse aux changements d’institution et de contexte. Elles jouent un rôle particulièrement important en protection de la santé et en prévention secondaire, dans lesquelles elles excellent, comme en témoigne ce numéro de « Santé publique ». Elles interviennent aussi de façon déterminante en éducation à la santé et on peut se réjouir de constater que ce domaine évolue avec une remise en cause d’une éducation statique de type enseignant-enseigné vers des soignants « facilitateurs d’apprentissage ».

4La complexité des problèmes de santé, conjuguée à l’augmentation des inégalités sociales et à la précarisation des conditions de vie qui rendent vulnérables un nombre toujours croissant de personnes et de groupes sociaux, impliquent aussi la nécessité pour les infirmières comme pour tous les professionnels de la santé, d’agir davantage en amont. Il s’agit de prendre en considération les déterminants sociaux, politiques, culturels et environnementaux de la santé afin de promouvoir la santé et des conditions de vie favorables et de soutenir la capacité des personnes et des groupes d’agir pour leur santé et leur bien-être. Cela implique bien entendu de travailler en interdisciplinarité, notamment dans le développement d’approches novatrices et de s’engager dans l’action intersectorielle.

5En plus du travail remarquable qu’elles réalisent déjà auprès des personnes et de leurs familles, il importe donc que les infirmières étendent la portée de leur pratique au-delà de l’éducation à la santé et de la prévention secondaire. En Europe comme au Québec des opportunités, en termes de programmes de santé publique et de lois, créent de bonnes conditions pour élargir le domaine d’action des infirmières en santé publique et augmenter leur présence dans les champs de l’action communautaire et politique en vue d’agir en promotion de la santé, telle que définie par la Charte d’Ottawa. La santé étant la finalité d’action principale des infirmières, elles occupent une position privilégiée pour s’inscrire davantage dans cette optique et développer ou piloter des interventions novatrices pour la santé des communautés. Ce faisant, elles renouvelleraient d’ailleurs un engagement très ancien puisque l’histoire sanitaire du début du XX^e siècle, notamment au Québec, est témoin de l’implication des infirmières en santé publique et du potentiel de leurs contributions.

6Mais pour cela, l’engagement et la volonté des infirmières ne suffiront pas. Une juste planification de leur démographie professionnelle, qui, au Québec comme en Europe inspire des inquiétudes, doit être entreprise. Par ailleurs, l’organisation des services de santé qui concerne tous les intervenants de santé publique ainsi que la formation sont des enjeux importants. En France comme au Québec la formation des infirmières doit inclure des espaces d’apprentissage et de réflexion en interaction avec des acteurs d’autres disciplines pour préparer au travail en réseau qu’implique l’action intersectorielle. De plus, au-delà d’une formation traditionnellement centrée sur les déterminants cognitifs et psychologiques des comportements de santé, la compréhension des mécanismes producteurs d’inégalités de santé et la conception d’interventions infirmières novatrices en santé publique passent par une connaissance plus approfondie des théories sociales contemporaines. Enfin en ce qui concerne la capacité d’intervention, la formation devrait également comporter des modules ou stages où l’intervention clinique auprès de personnes et de familles est complétée par des actions communautaires ou politiques auprès de populations. La formation à la pratique infirmière en santé publique doit donc porter non seulement sur les problèmes de santé, objets d’intervention, mais aussi sur les sujets et les finalités d’action, c’est-à-dire les populations et les transformations sociales, politiques ou environnementales.

7Enfin, il ne faut pas négliger l’importance de la recherche en sciences infirmières pour développer et transférer les connaissances nécessaires à ces nouvelles pratiques. L’infirmière en santé publique, aux prises avec des problèmes complexes, multidimensionnels et changeants qui nécessitent des interventions efficaces, est particulièrement bien placée pour contribuer au développement de savoirs à travers des recherches centrées sur les pratiques. Nous évoquons ici notamment les recherches menées par des infirmières chercheuses autonomes comme c’est le cas dans les facultés de sciences infirmières au Québec et en France dans le cadre d’une association professionnelle. Ceci devrait permettre à la fois de modéliser les pratiques infirmières et de se doter d’outils et de modèles d’intervention qui reposent sur des fondements clairement énoncés, testables et donc transférables. Ainsi, la recherche en sciences infirmières ne doit pas se limiter à l’explication des phénomènes. Elle doit, de surcroît, se centrer sur la conception d’interventions et l’élaboration de processus de transfert de savoirs qui s’avèrent pertinents pour exercer un impact sur les pratiques et la santé des populations. Les infirmières sont au cœur de la pratique… donc parmi les mieux placées pour réfléchir ces pratiques et contribuer à leur développement, dans une optique écologique et intégrée.

8En s’inscrivant dans cette dynamique, Santé publique a souhaité consacrer un numéro entier au rôle des infirmières dans la problématique actuelle des systèmes de soins au Québec et en France, aux enjeux de leur formation, de la nouvelle définition réglementaire de leurs tâches, à leurs pratiques actuelles – dans et hors les services de santé publique –. Les articles de ce numéro ont été rédigés par des infirmières, mais aussi par d’autres professionnels et des chercheurs en santé publique. Des infirmières françaises ayant un itinéraire professionnel orienté vers la santé publique ont accordé un entretien à la rédaction de la Revue ou ont apporté leur témoignage écrit.

9Nos systèmes de santé changent, et « pour cela, on a besoin d’infirmières » dit une des infirmières qui nous a donné son témoignage…