Introduction

1L’évolution récente de la médecine a été marquée par la publication d’une quantité considérable d’informations médicales relevant de domaines aussi variés que la biologie clinique, la pharmacologie, l’imagerie médicale, la pneumologie et autres spécialités.

2Issues de la recherche appliquée, nombre de ces données étaient présumées pouvoir s’intégrer à la pratique médicale générale ou spécialisée, hospitalière ou de ville, afin d’améliorer les stratégies de prise en charge préventive ou curative des patients.

3Cependant, leur nombre conséquent, leur complexité potentielle et leur perpétuelle évolution ont vite rendu malaisées leur accessibilité, leur manipulation et leur appropriation par les praticiens.

4Aussi, dès les années 1980, sont élaborés des textes qui en font la synthèse, afin de fournir aux médecins un état actualisé et assimilable des connaissances sur des sujets relevant de leur pratique quotidienne. La plupart de ces articles comportent des « recommandations professionnelles », définies comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données [25].

5Le souci principal de ces recommandations était triple [35] :

• améliorer la qualité les soins ;
• augmenter la satisfaction des patients ;
• réduire les dépenses de santé.

6Toutefois, à la fin des années 1980, les premières évaluations de l’impact des recommandations, dont le nombre ne cesse de croître [15], sont mitigées.

7Certaines concluent à leur efficacité. Ainsi, dans la revue de Grimshaw et Russel, 55 des 59 études portant sur les recommandations montrent au moins un changement bénéfique dans la prise en charge des patients, et 9 sur 11 rapportent une amélioration dans la qualité des soins [14].

8D’autres s’interrogent [21]. En effet, encore faut-il, pour se montrer efficaces, que les recommandations soient prises en compte par les principaux intéressés : les médecins. Or, différents travaux suggèrent un écart entre les pratiques médicales et ces recommandations [22]. Cet écart n’est pas pour autant toujours négatif : on a pu montrer, à propos de la cancérologie, que la modulation de ces règles, rendue possible par leur relative imprécision, est un facteur qui est ressenti positivement par les médecins concernés [5].

9De nombreuses études s’attachent alors à décrire les facteurs qui pourraient augmenter l’efficacité des recommandations, et en premier lieu leur l’utilisation par les médecins, comme les audit-retour d’information, la formation médicale continue interactive, les rappels (en anglais, reminders), les systèmes informatiques d’aide à la prescription et autre diffusion sur Internet [7, 20, 26, 29]. Ainsi, en France, le service médical de l’Assurance Maladie a eu recours aux échanges confraternels au cabinet des médecins à l’occasion de programmes destinés à améliorer les pratiques (hypertension artérielle, diabète, antibiothérapie) [23, 30, 32].

10Il apparaît cependant que les résultats de ces travaux sont difficilement comparables, en particulier car les méthodes d’évaluation utilisées ne sont pas toujours fondées sur un protocole validé [77]. En outre, ces études s’intéressent surtout à la mesure du degré d’efficacité des facteurs évoqués ci-dessus et très peu aux mécanismes d’appropriation des recommandations par les praticiens.

11L’objectif du présent travail est de comprendre les représentations des recommandations professionnelles par les médecins généralistes, et de saisir les différents facteurs qui en influencent les structures, donc le potentiel de changement et/ou de résistance au changement.

12Cette étude a été financée par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).

Contexte

13On peut présenter la recommandation comme un dispositif de politique professionnelle top-down, expression d’une conception rationnelle et scientifique de la médecine et d’une conception sociétale liée au double impératif de santé publique et d’économie de la santé.

14En somme, tout se passe comme si les instances professionnelles cherchaient à aller au-devant d’attentes et de pratiques des acteurs de base pour permettre leur expression réglée [17]. Une démarche d’autant plus fondée, a priori, que le médecin est un être à convertir en permanence, tant il est pris entre la réactivation automatique des savoirs appris sur les bancs de l’université lors de sa formation initiale et l’incorporation progressive des enseignements qu’il tire de sa propre pratique [18].

15Toutefois, ce dispositif semble présenter certains inconvénients. D’une part, il ne permet pas, ou difficilement, aux médecins de faire remonter (bottom-up) leurs attentes ou leurs suggestions quant à la pertinence ou à l’applicabilité de certaines recommandations [3]. D’autre part, ces dernières sont élaborées par un collège d’experts qui statue le plus souvent sur des segments (par exemple : le diabète ou l’hypertension artérielle), alors que les professionnels qui les reçoivent ont affaire, quant à eux, à des entités globales, c’est-à-dire à des patients caractérisés par leur âge, leur sexe, leurs origines sociales, leurs croyances, leur savoir, leur culture, leurs antécédents médicaux, etc. La difficulté est donc de faire coïncider ces deux approches.

16En pratique, nous recourrons à l’hypothèse qui distingue « plis », « prise » et « repères » [4]. Selon elle, toute réalité sociale se présente comme dotée de « plis », qui lui sont conférés par le temps : ce sont les « plis » de l’usage. L’ambition de toute personne qui cherche à se l’approprier est d’avoir « prise » sur cette réalité : il s’agit de sa prise à elle, qui n’est pas interchangeable. D’où la tentative d’y apposer des « repères », qui figurent autant de dispositifs d’utilisation et qui visent précisément à permettre la réitération de la prise. Cette notion renseigne sur le lien qu’une personne établit entre son expérience, ses représentations, ses valeurs, etc.

17Une recommandation arrive dans l’univers cognitif des médecins, porteuse des « plis » de la rhétorique des experts, qui sont en fait leurs repères, invisibles pour les autres. Elle fait alors l’objet de différentes catégories de « prises » : la méprise (confondue avec d’autres), la déprise (acceptée dans un premier temps, elle est vite rejetée, par exemple, « d’un niveau de preuve insuffisant »), la surprise (on ne sait qu’en penser). Ces différentes « prises » passent par l’installation de « repères » (post-it, découpage, surlignage, mise « à portée de la main », etc.), qui représentent autant de chemins de pragmatique cognitive entre les savoirs.

Population et méthodes

Résultats

2 – Résultats, méthode des scénarios

26Le scénario proposé est crédible puisque seules 3 réponses en récusent la vraisemblance.

a – Adhésion au principe des recommandations

27L’ensemble des réponses peut être recodé en trois propositions concernant les recommandations :

28– Elles sont plutôt inutiles (par exemple, « peu utiles, le bon sens suffit », « instrument discutable de contrôle », « difficiles à appliquer en pratique », « sont dangereuses »). Cette position concerne 39 % des répondants.

29– Elles sont plutôt utiles (par exemple, « pas des obligations mais des outils », « un atout pour le médecin », « sont au service du patient », « permettent d’harmoniser les pratiques ») pour 33 % des répondants.

30– Elles sont utiles, « oui mais » (par exemple, « il faut les améliorer », « il faut les adapter »), pour 28 % des répondants.

b – L’idéal-type de l’univers des réponses

31Cet univers, constitué des items extraits des réponses, s’organise autour de six opinions principales :

32– « Les recommandations sont peu utiles » : cette position montre la partie la plus négative de l’idéal-type. Celle-ci est dominée par l’idée que les recommandations ne font que redire ce qu’on sait déjà à force de pratiquer, de suivre la formation médicale continue ou de lire la presse médicale. Elle renvoie la médecine à son classement comme « art ».

33– « Les recommandations sont un instrument discutable de contrôle », également porteur de connotations négatives, est plus radical, puisqu’il dénonce la recommandation comme supercherie ou embrigadement (à terme, le médecin rationalisé est assimilable à un « robot », puis remplacé par lui).

34– « Les recommandations ne sont pas des obligations mais des outils » insiste sur le caractère non obligatoire des recommandations : c’est une orientation, un objectif à approcher ou à atteindre, tout en gardant sa liberté de manœuvre.

35– « Les recommandations sont difficiles à tenir » est surtout porteur des opinions qui font référence à la difficulté de s’approprier et/ou de mettre en œuvre les recommandations : le fait qu’elles soient figées dans le temps ou contradictoires, le manque de temps, la difficulté de les appliquer en pratique, y dominent. Ce sont plutôt des médecins ayant un grand nombre d’années d’exercice qui y adhèrent (27 ans en moyenne, versus 23 ans pour ceux qui n’y adhèrent pas, p < 0,05).

36– « Les recommandations sont un atout pour le médecin généraliste » regroupe tout ce qui souligne l’intérêt des recommandations pour le MG : c’est un outil méthodique, bien élaboré, qui permet au MG de prendre du recul.

37– « Améliorer les recommandations » regroupe tout ce qui insiste sur la nécessité de les améliorer, tant en ce qui concerne leur construction, leur présentation, leur fonction formative que leur accessibilité. Ce sont plutôt des médecins ayant un petit nombre d’années d’exercice qui y adhèrent (22 ans en moyenne, versus 26 ans pour ceux qui n’y adhèrent pas, p < 0,05).

c – Les différentes formes de raisonnements tenus

38L’idéal-type permet de montrer les différentes alternatives suscitées par le scénario. Il reste à savoir comment circulent les argumentations à l’intérieur de cet univers abstrait.

39La combinaison de l’ensemble des opinions permet d’obtenir 64 phrases déclaratives simples et schématiques. On en retiendra un tiers, car la majorité des combinaisons n’a pas de sens, comme adhérer à l’ensemble des opinions (effectivement, aucun médecin ne se trouve dans ce cas). Les combinaisons retenues apparaissent dans le tableau I.

Tableau I

Principaux types de raisonnements tenus par les médecins

Types de raisonnements tenus N Les recommandations… … ne sont pas très utiles 8 … ne sont pas très utiles et sont difficiles à tenir 13 … ne sont pas très utiles et sont un instrument discutable de contrôle 1 … ne sont pas très utiles, sont difficiles à tenir et sont un instrument de contrôle 5 … SONT UN ATOUT 12 … SONT UN ATOUT, MAIS DIFFICILES À TENIR 33 … SONT UN ATOUT, MAIS IL FAUT LES AMÉLIORER 10 … SONT UN ATOUT, MAIS PAS DES OBLIGATIONS 3 … SONT UN ATOUT, MAIS DIFFICILES À TENIR, IL FAUT LES AMÉLIORER 12 … SONT UN ATOUT, ET CE NE SONT PAS DES OBLIGATIONS, MAIS IL FAUT LES AMÉLIORER 1 … SONT UN ATOUT, MAIS DIFFICILES À TENIR, QUOIQUE INCITATIVES 14 … SONT UN ATOUT, MAIS DIFFICILES À TENIR, QUOIQUE INCITATIVES ET IL FAUT LES AMÉLIORER 4 … sont difficiles à tenir 31 … sont difficiles à tenir et il faut les améliorer 14 … sont difficiles à tenir, mais ce ne sont pas des obligations 13 … sont difficiles à tenir, quoique incitatives et il faut les améliorer 4 … sont un instrument discutable de contrôle 4 … sont un instrument discutable de contrôle et sont difficiles à tenir 3 …doivent être améliorées 9 … ne sont pas des obligations 2 …ne sont pas des obligations, mais il faut les améliorer 1 Ne se trouve dans aucun idéal type 4 Autres cas 62 N = nombre de médecins concernés. En italiques : les raisonnements à connotation négative. En majuscules : les raisonnements à connotation positive.

Principaux types de raisonnements tenus par les médecins

40On observe que 59 raisonnements sur 259 ont une connotation positive, contre 34 qui en ont une négative. La forme centrale du raisonnement prend en compte l’atout que constituent les recommandations pour le médecin généraliste, mais le pondère par la prise en compte des difficultés. Le souci de les améliorer y est fort logiquement assez souvent associé (N = 26).

41Il se dégage donc de ces raisonnements une forme de pragmatisme (attitude d’ailleurs revendiquée par plusieurs répondants).

Discussion

44Notre étude comporte quelques limites, dont l’appartenance des médecins au réseau Thalès, au sein duquel ils ont été recrutés dans un but économique par une entreprise privée. De plus, au sens statistique du terme, l’échantillon n’est pas représentatif de la population des omnipraticiens en 2003, pour la France métropolitaine. Toutefois, bien que cette situation constitue une source de biais, celle-ci n’est pas problématique dans l’enquête. En effet, ce réseau a déjà été utilisé par ailleurs, notamment pour établir une typologie des consultations et visites des médecins généralistes [6] et surtout, notre démarche n’est pas tant descriptive et explicative, que compréhensive. Les données que nous avons recueillies et traitées sont donc de nature qualitative.

45Enfin, nos résultats recoupent ceux des études qui explorent les modalités d’utilisation et la perception des recommandations par le corps médical : les pratiques de nos médecins ne semblent donc guère éloignées de celles de leurs confrères, au moins sur le point de l’usage des recommandations.

46Ainsi, comme d’autres, nos répondants pensent que les recommandations constituent un atout pour le praticien [13, 19, 27, 31, 33], même s’ils n’y recourent pas toujours dans leur propre pratique [34].

47Ils disent aussi qu’elles sont trop longues, pas assez synthétiques, complexes et difficiles à mémoriser [12, 28, 36] et qu’elles sont élaborées par des experts éloignés de la pratique de terrain, ou qui ne la comprennent pas [16].

48Comme dans d’autres travaux, ce sont plutôt des médecins installés depuis longtemps qui avancent que les recommandations sont, dans l’ensemble, difficiles à tenir [10, 37], et nous n’observons aucune différence dans les réponses en fonction du sexe ou du lieu de résidence du praticien [33].

49D’une façon générale, les recommandations sont prises au sérieux par la majorité des MG interrogés, même s’ils sont nombreux à émettre des réserves. Cependant, il apparaît tout aussi clairement que les recommandations font partie d’un tout, dont les différentes parties sont inégalement valorisées : elles côtoient les informations de la presse médicale et celles des formations post-universitaires. On voit alors certains récuser leur intérêt, tout en affirmant l’utilité de ces deux dernières composantes, qu’ils se sentent, au fond, capables de transformer de facto en « recommandations ». Toutefois, il est nécessaire de souligner leur apparente absence de critique quant à l’influence potentielle de l’industrie pharmaceutique sur ces deux moyens de formation continue.

50La conversion permanente du médecin est donc possible parce qu’elle est fondamentalement acceptée (« On a appris à apprendre », dit un MG). Pour autant, en l’absence de dispositif non commercial d’observation des pratiques médicales, on ne peut pas facilement savoir si cette conversion reste toute théorique ou si elle se traduit par des changements de pratique (certains médecins interrogés l’ont pourtant déclaré).

51Enfin, les MG interrogés ont peu parlé de leurs « prises » et de leurs « repères » et davantage des « pliures » des recommandations. Ces « plis » sont d’abord ceux de l’organisme émetteur de la recommandation (ANAES, AFSSAPS), de la conférence de consensus (ou de recommandation pour la pratique clinique) et du jury qui la rédige.

52L’étude montre également certaines formes de « prises ». À celles évoquées initialement (méprise, déprise, surprise), il faut ajouter la reprise (ce qu’il faut reprendre pour comprendre) et l’emprise (la pratique saisie par la recommandation). Ce travail souligne surtout qu’au-delà de l’apparente diversité des modes d’organisation pratique des médecins, les « prises » sont assez homogènes.

53La méprise repose sur une confusion. Dans notre étude, la principale source de méprise est la difficulté d’identifier l’organisme émetteur (ANAES, AFSSAPS), mais elle n’a aucune incidence dommageable aux yeux des médecins interrogés.

54La déprise, comme la surprise, sont liées aux retournements de tendance (certains vont jusqu’à parler de changement de mode) : les MG interrogés évoquent l’évolution permanente de la médecine et la difficulté de s’en tenir une fois pour toutes à une série d’indications. On pourrait aussi y lire une traduction du constat de la majorité des travaux ayant porté sur la mise en œuvre des recommandations, qui montrent une disparition rapide de l’impact des interventions à l’arrêt de celles-ci [1]. Leurs « mauvaises surprises », exprimées dans la table-ronde, viennent de ce qu’ils ont pu « y croire » et qu’« on » leur dit un jour qu’il ne fallait plus « y croire ». Ils les jugent d’autant plus « mauvaises » qu’elles étaient initialement présentées comme importantes aux yeux des promoteurs et/ou que leur appropriation avait nécessité un effort notable. Il y a aussi les « bonnes surprises », comme ce MG, heureux de voir qu’une recommandation revienne en arrière sur une pratique qui lui paraissait suspecte (en l’occurrence le traitement hormonal substitutif).

55Ces surprises sont le plus souvent sources de déprises : « Au début on a été très attentifs et puis de moins en moins ». Le mouvement le plus fort de déprise est en fait celui que produit la conjonction entre l’accumulation des recommandations et la surcharge du travail de consultation médicale. Il n’est toutefois pas exclu que le manque d’harmonisation entre certaines recommandations, pourtant élaborées à partir des mêmes données scientifiques comme le souligne Durieux, contribue également à cette déprise [9].

56La reprise est certainement l’une des formes majeures de la « prise » dans cette enquête : on reprend la recommandation lorsqu’on en a besoin (et ce sera d’autant plus facile qu’on y aura apposé ses « repères » personnels) et à force de la mobiliser de la sorte, on la fait sienne. Malheureusement, les MG n’ont pas été très diserts sur ces « repères ».

57Quant à l’emprise, qui serait la voie idéale visée par une recommandation (c’est-à-dire son intégration quasi naturelle dans une routine de travail sous la forme d’une injonction inaperçue), elle a peu de chance d’être verbalisée comme telle : les MG revendiquent fort de faire de leur « bon sens » la clé de voûte de leur exercice. Comme le montrent Urfalino et al., la véritable emprise sur les médecins, reconnue comme telle, est celle de la pratique [31].

58En définitive, comment caractériser l’art de la prise de recommandations chez les MG ? Pour la grande majorité de nos sujets, la recommandation leur parvient « plissée » par des impératifs de politique publique de la santé et ils la mettent à distance. Mais ils reconnaissent aussi que ces « plis » sont nécessaires pour l’entretien de leur propre vigilance : ce sont des guides, des outils incitatifs, ou encore, selon Granovetter, des « liens faibles » [11]. La prise dominante est donc une prise distanciée, selon un « usage faible » du dispositif : la recommandation est prise si elle laisse la possibilité de ne pas être strictement et intégralement appliquée ou, au moins, si son application intégrale peut être gouvernée par la relation médecin-patient.

Conclusions

59Deux points semblent importants dans la prise des recommandations par les médecins généralistes :

60– Le rapport à l’expertise : les médecins souhaitent encore plus de transparence. Car s’il est indéniable que celle-ci existe déjà (par exemple, les textes courts ou longs de l’ANAES), ils insistent pour savoir qui sont les promoteurs des recommandations, quelle est leur « philosophie » et quels sont leurs objectifs. Ce qui suggère, comme ils le disent par ailleurs eux-mêmes, que les institutions éditrices de recommandations mériteraient une action de promotion auprès des médecins. En outre, ils émettent également le vœu d’une plus grande participation « de la base », notamment pour intégrer « le petit souci quotidien » dans les recommandations.

61– Les tensions de nature éthique : nos praticiens semblent voir une forme d’opposition entre la relation médecin-patient et les données scientifiques issues, notamment, de l’épidémiologie. Selon eux, le lien qui s’établit entre le professionnel de la santé et son patient ferait figure de clé de voûte de la consultation et de l’acte médical dans son ensemble. Presque à l’opposé, ils placent la démarche perçue comme fondée sur la Science et les preuves (l’épidémiologie), éventuellement moins soumise à des aléas extérieurs [2], mais dénuée d’émotions. Cette représentation – qui renvoie au choix potentiel, mais sans doute infondé, entre bon sens ou statistique [24] – constitue une vraie question d’éthique biomédicale, non seulement par rapport à l’utilisation de recommandations par le médecin, mais, au-delà, pour l’appropriation de sa santé par le patient. En effet, même si elle ne correspond pas nécessairement à la réalité – peut-on réellement opposer deux démarches dont l’objet, le patient, et l’intention, sa prise en charge optimale, sont identiques ? – elle constitue néanmoins un facteur potentiel de résistance au changement de pratique.