Introduction

1La rage est une maladie virale connue depuis l’antiquité, tant en Asie, en Afrique qu’en Europe [2, 4, 5, 16]. Transmise accidentellement à l’homme par un animal enragé, elle réalise un tableau d’encéphalomyélite aiguë d’évolution mortelle. Elle constitue un réel problème de santé publique dans plus de 80 pays [13]. Elle est responsable de 55 000 décès annuels dont 31 millions en Asie. Chaque année environ 10 millions de personnes sont soumises à un traitement après exposition à des animaux chez lesquels on soupçonne la rage. Avec 24 000 décès annuels, l’Afrique est l’un des continents les plus touchés par la rage [14]. La Côte d’Ivoire pays de l’Afrique de l’Ouest n’est pas épargnée. En effet, une étude réalisée en 1992 par Jamshid [10], sur une période de 5 ans, a relevé 11 000 cas annuels déclarés de morsures d’animaux, 463 cas de rage animale confirmés par un laboratoire et 68 cas de rage humaine. Cette prévalence de la rage est en réalité largement sous estimée car toutes les morsures ne sont pas déclarées. Devant ces nombreux cas de rage humaine et animale, le traitement antirabique post-exposition (PET) associant vaccin et parfois sérothérapie antirabique revêt une importance capitale. Malheureusement, la plupart des traitements commencés après exposition restent inachevés. Le taux d’abandon du traitement demeure élevé et représentait en 1998, 51 % [1]. Ceci expose le patient au risque de développer la rage humaine. En effet, un traitement complet constitue le gage d’une protection efficace. Ainsi, la nécessité d’obtenir un traitement complet devient un impératif de santé publique.
Aussi nous avons entrepris de réaliser la présente étude dont l’objectif général était d’analyser l’observance du PET dans le but de contribuer à la lutte contre la rage face à deux problèmes récurrents : l’abandon de la surveillance vétérinaire de l’animal mordeur et l’abandon du PET.

Matériel et méthodes

2Cette étude rétrospective à visée descriptive s’est déroulée d’août 2003 à décembre 2003. Le Centre Antirabique (CAR), cadre de l’étude, est une unité technique de l’Institut National d’Hygiène Publique (INHP) sis à Treichville, l’une des dix communes de la ville d’Abidjan. Créé en 1952, sa mission principale est la prise en charge des sujets exposés à un risque d’infection rabique. Il est sous la responsabilité d’un médecin aidé par des infirmiers et des assistants sociaux ayant des compétences quant à la prise en charge des personnes exposées à la rage. La population de l’étude était constituée des personnes exposées au risque de transmission de la rage et ayant consulté au cours de l’année 2002. Seules les fiches des sujets chez qui le traitement a été recommandé ont été exploitées. Deux types de protocoles vaccinaux (schéma à 5 doses ou à 4 doses) ont été proposés aux sujets [17] : le protocole d’Essen (5 injections : 1 à J0, 1 à J3, 1 à J7, 1 à J14 et 1 à J28) et le protocole simplifié de Zagreb (4 injections : 2 à J0, 1 à J7, 1 à J21). Ainsi, 533 fiches ont été retenues dans l’étude. Le traitement est dit « correct » si le sujet a reçu le nombre de doses requis pour le protocole choisi. Dans le cas contraire nous parlons d’abandon du traitement ou de traitement incomplet. Ainsi le traitement peut être complet (toutes les doses reçues comme recommandées) ou incomplet (abandon du traitement).
Pour chaque personne retenue dans l’étude, l’enquête prenait en compte les caractéristiques de sujets exposés, les caractéristiques de l’animal incriminé et l’observance du traitement. Les données collectées ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Epi info 6.04. Le test de Chi² de Pearson a été utilisé pour l’analyse statistique et les liaisons entre les variables ont été considérées comme statistiquement significatives au seuil de 5 %.

Résultats

Caractéristiques des sujets de l’étude

3Les sujets de l’étude étaient au nombre de 533. L’âge moyen était de 26,7 ans avec des extrêmes de 1 an et 91 ans. La médiane était de 21 ans. Lamajorité (62,3 %) avait plus de 15 ans. Les sujets de sexe masculin représentaient 54,6 %. Le sex ratio de 1,2 était en faveur des hommes (p = 0,034). Plus de la moitié des sujets n’avait aucune activité rémunératrice (57 %). La majorité des sujets qui ont consulté résidait à Abidjan (78,4 %) dont 41,8 % à Yopougon (21,8 %) et à Abobo (20 %). Treichville, commune d’implantation du Centre Antirabique représentait 4,1 %. Ceux qui résidaient hors d’Abidjan étaient au nombre de 115 soit 21,6 %. Parmi les 533 sujets, 88,2 % ont été exposés par morsure. Dans 30,8 % des cas l’animal avait été provoqué. Les lésions siégeaient au niveau des membres inférieurs dans 50,6 % des cas et supérieurs dans 28 % des cas. Il s’agissait de lésions uniques dans 53,5 % des cas. Concernant l’animal agresseur nous avons noté une prédominance de chiens (90,8 %). Les animaux errants représentaient 34,5 %. Seuls 3,2 % des animaux incriminés avait un vaccin antirabique valide. Dans la majorité des cas (71 %) le propriétaire n’était pas connu (tableau I).

Tableau I

Caractéristiques de l’animal incriminé

Caractéristiques de l’animal Effectif Pourcentage Espèce animale Chien Chat Singe Souris Autres (chauve souris, civette, mangouste) 484 27 12 7 3 90,8 5,1 2,2 1,3 0,2 Suivi de l’animal Vivant Disparu (après l’agression) Mort (spontanément ou abattu) Non précisé 54 340 121 18 10,1 63,8 22,7 3,4 Statut vaccinal Non vacciné* Vaccin valide (vaccin à jour) Non précisé 217 17 299 40,7 3,2 56,1 Propriétaire Connu Inconnu Non précisé 136 378 19 25,5 71 3,5 * Statut vaccinal non à jour ou n’ayant jamais été vacciné

Caractéristiques de l’animal incriminé

Observance du traitement antirabique

4Le tableau II résume les informations se rapportant au traitement antirabique post-exposition. Le schéma à 4 doses représentait 53,8 %. Parmi les 533 sujets exposés à la rage, 46,9 % avaient abandonné le traitement vaccinal. Ceux qui avaient fait correctement le traitement comme exigé étaient au nombre de 283 soit 53,1 %. Le taux d’abandon était de 62,6 % pour le protocole à 5 doses contre 33,5 % pour le protocole à 4 doses. Parmi les 154 sujets qui étaient sous protocole à 5 doses de vaccins et qui avaient abandonné le traitement, 54,4 % l’ont fait après avoir reçu au plus 2 doses de vaccins. Concernant les 96 sujets qui étaient sous protocole à 4 doses de vaccins et qui avaient abandonné le traitement, 41,6 % l’ont fait après avoir reçu les 2 premières doses de vaccins.

Tableau II

Observance du traitement vaccinal antirabique post-exposition

Traitement antirabique Effectif Pourcentage Informations générales relatives à l’observance du traitement Type de protocole Schéma à 5 doses 246 46,2 Schéma à 4 doses 287 53,8 Total 533 100 Observance du traitement Traitement complet 283 53,1 Abandon du traitement 250 46,9 Total 533 100 Informations spécifiques à l’observance du traitement en cas de schéma à 5 doses Traitement post-exposition Complet 92 37,4 Abandon 154 62,6 Total 246 100 Niveau d’abandon du traitement Après la 1re dose 50 32,4 Après la 2e dose 34 22 Après la 3e dose 29 18,8 Après la 4e dose 41 26,6 Total 154 100 Informations spécifiques à l’observance du traitement en cas de schéma à 4 doses Traitement post-exposition Complet 191 66,5 Abandon 96 33,5 Total 287 100 Niveau d’abandon du traitement Après les 2 premières doses 40 41,6 Après la 3e dose 56 58,3 Total 96 100

Observance du traitement vaccinal antirabique post-exposition

Identification des facteurs influant sur l’observance du traitement antirabique post-exposition

Tableau III

Facteurs influant sur l’observance du traitement antirabique post-exposition

Variables étudiées Traitement vaccinal Test de significativité Complet N(%) Incomplet N(%) Valeur de P Commentaire Sexe Masculin Féminin 162 (55,7) 121 (50) 129 (44,3) 121 (50) P=0,191 P>0,05 Relation non significative Âge 15 ans > 15 ans 112 (54,4) 171 (51,5) 89 (45,6) 161 (48,5) P=0,344 P>0,05 Relation non significative Lieu de l’exposition Abidjan Hors d’Abidjan 262 (62,7) 21 (18,3) 156 (37,3) 94 (81,7) P=0,000 P<0,05 Relation significative Activité rémunératrice Oui Non 184 (60,5) 99 (43,2) 120 (39,5) 130 (56,8) P=0,000 P<0,05 Relation significative Siège de la lésion Membres Tronc Tête et cou Non précisé 259 (86,6) 15 (53,6) 5 (44,4) 4(57,1) 240 (13,4) 3 (46,4) 4 (55,6) 3 (42,9) P=0,314 P>0,05 Relation non significative Nombre de lésion Unique Multiple 151 (53) 132 (53,2) 134 (47) 90 (46,8) P=0,145 P>0,05 Relation non significative Type de la lésion Non précisé Catégorie II Catégorie III 37 (68,5) 27 (60) 219 (50,3) 17 (31,5) 18 (40) 215 (49,7) P=0,026 P<0,05 Relation significative Nature de l’exposition Morsure Autres 240 (51,1) 43 (68,2) 230 (48,9) 20 (31,8) P=0,010 P<0,05 Relation significative Statut vaccinal de l’animal Non vacciné ** À jour Non précisé 81 (37,3) 11 (64,7) 191 (63,9) 136 (62,7) 6 (35,3) 108 (36,1) P=0,000 P<0,05 Relation significative Suivi de l’animal Vivant Disparu Mort Non précisé 22 (40,7) 190 (55,9) 67 (55,4) 4 (22,2) 32 (59,3) 150 (44,1) 54 (44,6) 14 (77,8) P=0,009 P<0,05 Relation significative Type de protocole Schémas à 4 doses Schémas à 5 doses 191 (66,5) 92 (37,4) 96 (33,5) 154 (62,6) P=0,000 P<0,05 Relation significative Espèce animale Chien Autres 251 (51,8) 32 (65,3) 233 (48,2) 17 (34,7) P=0,07 P>0,05 Relation non significative Propriétaire Connu Inconnu Non précisé 79 (58,1) 191 (50,5) 13 (68,4) 57 (41,9) 187 (49,5) 6 (31,6) P=0,125 P>0,05 Relation non significative * Aucun cas de catégorie I (exposition nulle) qui ne nécessite pas de traitement spécifique n’a été mentionné ** Statut vaccinal non à jour ou n’ayant jamais été vacciné

Facteurs influant sur l’observance du traitement antirabique post-exposition

5Dans cette étude, nous avons identifié des facteurs qui influaient sur l’observance du traitement antirabique (tableau III). Il s’agit :

• du lieu de l’exposition (p = 0,000). L’abandon du traitement est plus élevé lorsque le sujet a été exposé hors d’Abidjan (76,7 %). Il est de 20,4 % en cas d’exposition à Abidjan ;
• de la profession (p = 0,000). L’abandon du traitement est plus important lorsque la victime est sans profession (57 %). Il est de 39,5 % lorsqu’elle a une activité rémunératrice ;
• du type de la lésion (p = 0,026). L’abandon du traitement est plus important en cas d’exposition de catégorie II (49,7 %). Il est de 40 % en cas d’exposition de catégorie III ;
• de la nature de la l’exposition (p = 0,011). L’abandon du traitement est plus important lorsque la victime a été exposée par morsure (48,9 %). Il est de 31,8 % en cas de non exposition par morsure ;
• le devenir de l’animal (p = 0,009). L’abandon du traitement est plus important lorsque l’animal incriminé est vivant (59,3 %). En cas de disparition ou de mort de l’animal, les pourcentages d’abandon du traitement sont respectivement 44,1 % et 44,6 % ;
• du statut vaccinal de l’animal (p = 0,000). L’abandon du traitement est plus important lorsque l’animal est non vacciné (56,2 %). Il est de 35,3 % lorsqu’il est vacciné ;
• du type de protocole choisi (p = 0,000). L’abandon du traitement est plus important lorsque le protocole vaccinal est à 5 doses est utilisé (62,6 %). Il est de 33,5 % en cas de schéma vaccinal à 4 doses.

Discussion

6Dans cette étude, la classique prédominance infantile n’a pas été retrouvée parmi les sujets exposés au risque rabique [1, 6, 8, 10, 15]. L’âge moyen des sujets était de 26,7 ans. Ceux qui avaient plus de 15 ans représentaient 62,3 %. Les adultes s’exposent-ils plus à la rage dans des circonstances qui nécessitent une indication du traitement complet ? En effet, chez l’enfant il s’agit généralement d’accidents domestiques. Par conséquent, l’animal incriminé peut être mis sous surveillance vétérinaire. Ce qui pourrait éviter une indication du traitement. Toutefois, il est important de signaler que l’exposition chez les enfants est sous-estimée car toutes les morsures ne sont pas signalées aux parents par peur ou par ignorance. Le sex ratio de 1,2 était en faveur du sexe masculin. Face aux animaux, les hommes prennent-ils plus de risque que les femmes ? Ou bien s’agit-il d’une imprudence de leur part ? Bien des morsures peuvent être évitées si les victimes adaptaient leur comportement aux signaux d’alarme envoyés par l’animal [4]. En effet, l’exposition au risque de transmission de la rage est le plus souvent la conséquence d’interactions comportementales dangereuses entre l’animal et la victime, d’où une possible prévention. Par conséquent, il faut connaître les règles pour prévenir et éviter les situations à risque [6]. Des campagnes de sensibilisation doivent être initiées en vue de renforcer les connaissances des populations vis-à-vis de la rage. Malheureusement en Côte d’Ivoire, depuis des décennies, la rage ne bénéficie pas de campagne de sensibilisation. Elle fait partie de la longue liste des maladies négligées. Dans notre étude l’exposition au risque de contamination rabique prédominait à Yopougon (21,8 %) et Abobo (20 %). Ces deux communes cumulaient 41,8 % des victimes sur les 10 communes que compte Abidjan, la ville d’implantation du CAR. La forte densité de la population d’une part et la présence de nombreux chiens errants d’autre part, pourraient expliquer le nombre élevé de victimes dans ces deux communes. Il est important de signaler que ces deux communes (Yopougon et Abobo) sont les plus éloignées du centre antirabique. Plus d’un sujet sur cinq (21,6 %) résidaient hors de la ville d’Abidjan. Des actions doivent être entreprises pour permettre un accès plus adapté au traitement. Elles doivent viser la réduction des disparités entre les populations et les différentes zones géographiques. Ce qui permettra entre autres de mesurer l’ampleur de l’exposition à la maladie. Comme l’avait déjà constaté Aké [1], le chien constituait le principal vecteur (90,8 %). En effet, il est l’animal domestique le plus fréquent à Abidjan où 78,4 % des sujets ont été exposés. Les animaux qui pouvaient être mis sous surveillance vétérinaire ou qui étaient correctement vaccinés contre la rage représentaient respectivement 10,1 % et 3,2 %. Ce constat devrait amener les malades à une bonne observance du traitement. Le facteur financier seul ne peut pas expliquer le pourcentage élevé d’animaux non vaccinés. L’insuffisance de clinique vétérinaire, l’ignorance ou la négligence des obligations des propriétaires envers les animaux domestiques pourraient jouer un rôle déterminant et certain.

7Dans cette étude, le traitement vaccinal complet est indiqué en cas d’impossibilité de mettre l’animal agresseur sous surveillance vétérinaire. Le pourcentage d’abandon du traitement était de 46,9 %. Ce pourcentage est largement supérieur à ceux trouvés par Morvan [12] à Madagascar en 1992 et Rotivel [18] en France qui sont respectivement de 10 % et de 15 %. Par contre, il est proche de ceux rapportés dans des travaux effectués en Côte d’Ivoire dont ceux de Dagnan [8] et Aké [1] qui trouvèrent respectivement 49 % et 51 %. Le pourcentage élevé de l’inobservance du traitement antirabique pose un véritable problème de santé publique compte tenu de l’extrême gravité de la maladie. Ce problème d’inobservance du traitement intéresse à la fois les malades, mais aussi les agents de santé qui prennent en charge les sujets exposés. Le manque d’information concernant le traitement, la maladie et son évolution est un facteur important d’inobservance du traitement. Seule une information complète peut améliorer l’adhésion du patient à la stratégie thérapeutique choisie. Il apparaît indispensable que celui-ci participe aux choix thérapeutiques pour pouvoir s’investir, être actif dans le traitement et ainsi optimiser les résultats thérapeutiques [7, 11, 19].
Dans cette étude une relation statistiquement significative était observée entre le type de protocole, le lieu de résidence, l’exercice ou non d’une activité rémunératrice, le type de lésion, la nature de l’exposition, le devenir de l’animal, le statut vaccinal de l’animal et l’observance du traitement vaccinal complet. Ainsi influaient négativement sur l’observance du traitement le protocole à 5 doses, l’exposition hors de la ville d’Abidjan, l’absence d’une activité rémunératrice du sujet exposé, l’exposition de catégorie II, l’exposition par morsure, le fait que l’animal soit vivant après l’exposition et l’absence d’immunisation de l’animal. Les coûts directs (achat du vaccin) et indirects (frais de déplacement, de restauration et d’hébergement) engendrés par le traitement pourraient expliquer le pourcentage élevé d’abandon observé en cas de protocole à 5 doses, chez les sujets résidant hors d’Abidjan ou n’exerçant aucune activité rémunératrice. Concernant l’influence négative du schéma vaccinal à 5 doses sur l’observance du traitement, une révision des critères de choix s’impose. Par exemple, il serait souhaitable de limiter son indication au cas où le risque d’exposition est faible. Le pourcentage d’abandon du traitement est plus important en cas d’exposition de catégorie II. Il est important de répéter qu’une exposition même mineure peut déterminer la survenue de la maladie ; d’où l’importance de l’observance du traitement quelque soit la catégorie de l’exposition. L’abandon du traitement est plus important lorsque la victime a été exposée par morsure. Cette constatation est surprenante d’autant plus que la contamination se fait essentiellement par morsure. En outre, c’est le mode de transmission le plus connu des populations. Toutefois, il est important de signaler que seuls 11,8 % des sujets n’avaient pas été exposés par morsure. Par conséquent, il est possible qu’un nombre important de ces sujets exposés ne se soit pas présenté au CAR pour une prise en charge par ignorance ou méconnaissance des autres modes de transmission du virus rabique. L’abandon du traitement est plus important lorsque l’animal incriminé est vivant (59,3 %). Compte tenu de la durée d’incubation généralement longue, il est important que les sujets exposés au risque de contamination de la rage suivent correctement le traitement quel que soit le devenir de l’animal (animal vivant, disparu ou mort). En effet, le traitement antirabique institué après exposition met à profit cette longue durée d’incubation de la maladie, pour immuniser le sujet contre le virus qui lui a été inoculé. Le traitement antirabique après exposition correspond donc à une « course de vitesse » entre le virus et le système immunitaire du patient contaminé [3]. L’abandon du traitement est plus important lorsque l’animal est non vacciné. Les propriétaires d’animaux non vaccinés sont peu informés sur la rage. Ils minimisent le risque de contamination rabique et méconnaissent l’importance du traitement vaccinal complet. Il est important de rappeler ici que l’accès au traitement post-exposition étant difficile dans les pays en développement dont le Côte d’Ivoire, la vaccination des chiens, principal vecteur de la maladie doit être recommandée comme une stratégie prioritaire et importante de lutte contre la rage [3].

Conclusion

8Dans cette étude, nous avons pu analyser l’observance du traitement antirabique au Centre Antirabique d’Abidjan. Seuls, 53,1 % des consultants ont observé correctement leur traitement. Des facteurs ont été identifiés comme influençant négativement l’observance du traitement. Il s’agit du schéma à 5 doses, l’exposition hors de la ville d’Abidjan, l’absence d’une activité rémunératrice du sujet exposé, l’exposition mineure, l’exposition par morsure, l’absence d’immunisation de l’animal incriminé et le fait que l’animal soit en vie après l’exposition.

9Il découle de ces résultats que les stratégies de lutte contre la rage doivent mettre l’accent de plus en plus sur l’importance de l’observance du traitement, sur l’information des populations et des propriétaires des animaux.