Des situations contrastées selon les pays

5Il existe des variations importantes d’un pays à l’autre en termes de structuration de la médecine de ville (figure 1). Ainsi, dans les pays comme la Suède, la Finlande, les Pays-Bas et le Royaume-Uni – où les médecins spécialistes n’exercent pas en ville – l’offre de soins primaires est plus structurée et différenciée au sein du système d’organisation des soins, tandis que dans les autres pays (Allemagne, Belgique, Italie), les soins primaires incluent les soins ambulatoires en général – primaires et secondaires. Parmi les pays étudiés, deux groupes se distinguent selon que la pratique collective y est majoritaire (Canada – Québec et Ontario –, Finlande, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède) ou minoritaire (Allemagne, Belgique, Italie) dans les soins de première ligne.

Figure 1

Proportion des médecins généralistes exerçant en groupe (2005)

Proportion des médecins généralistes exerçant en groupe (2005)

L’exercice individuel majoritaire : Allemagne, Belgique, Italie

6En Allemagne, les médecins généralistes sont des libéraux exerçant dans des cabinets individuels et rémunérés à l’acte. Seule une minorité de médecins – de 25 à 30 % – exerce en groupe. Les cabinets de groupe sont majoritairement mono-spécialisés et se caractérisent surtout par une mise en commun de moyens. En outre, dans l’objectif d’une prise en charge plus intégrée du patient, les caisses ont, depuis la réforme de l’assurance maladie en 2003, la possibilité de créer des centres de soins médicaux qui regroupent les médecins et d’autres professions de santé.

7En Belgique, les médecins généralistes sont des professionnels libéraux exerçant en ville et rémunérés à l’acte. L’exercice en groupe des médecins généralistes concerne environ 30 % d’entre eux. Il peut prendre deux formes principales qui se distinguent chacune selon le caractère pluri-professionnel ou mono-spécialisé de l’association : d’une part, l’association médicale stricte, qui ne regroupe que des médecins généralistes, d’autre part, la maison médicale, qui regroupe des médecins généralistes et des professionnels paramédicaux. Parmi les 30 % de médecins exerçant en groupe, 25 % exercent dans des associations médicales strictes et 5 % dans des maisons médicales, qui s’apparentent aux centres de santé pluri-professionnels existant dans les autres pays (Suède, Finlande, mais aussi France et Allemagne de façon très minoritaire).

8En Italie, les médecins généralistes ont un rôle de gate-keeper dans le système de soins. Ils exercent à titre libéral, pour la plupart dans des cabinets individuels, et sont rémunérés à la capitation. Seuls 15 à 20 % des médecins exercent en groupe. Jusqu’en 2000, la seule modalité de regroupement possible entre les médecins était l’« association » sous la forme de coopérative, de fondation ou de société de services, dont l’objectif était limité au partage économique et fiscal des charges afférant à leur « siège unique » d’exercice. Trois nouvelles formes permettent aujourd’hui le regroupement de « l’activité médicale » entre médecins : l’association, le réseau, le groupe. Ces formes correspondent à trois niveaux d’intensités croissantes de l’engagement entres les médecins.

L’exercice collectif majoritaire : centres de santé ou cabinets privés

9Dans les pays où la médecine de groupe est dominante, deux catégories peuvent être distinguées selon le cadre – public ou privé – dans lequel exercent les médecins. En Suède et en Finlande, le regroupement s’opère au sein de centres de santé où les médecins sont soit salariés, soit rémunérés à la capitation, tandis qu’au Canada, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, le regroupement s’organise dans des cabinets privés gérés par des professionnels qui exercent comme travailleurs indépendants avec des modalités de rémunération mixtes (acte, capitation, forfait).

10En Finlande et en Suède, les médecins exercent en soins primaires dans des centres de santé gérés et financés par les collectivités locales, qui constituent la base du système et offrent à la fois des soins curatifs et préventifs. Ils proposent à la population qu’ils desservent une large gamme de soins et des services médicaux sociaux et collectifs (promotion de la santé, prévention, soins diagnostiques, curatifs, palliatifs, de réadaptation…). Ils sont de taille variable selon les zones géographiques, avec des centres de grande taille en zone urbaine et de petite taille en zone rurale. Les médecins généralistes, le personnel infirmier et d’autres professionnels de santé (assistants de laboratoire, sages-femmes, kinésithérapeutes et parfois des spécialistes - pédiatres, gynécologues, psychiatres, etc.) forment une équipe interdisciplinaire qui dispense la majorité de ces services.

11Au Royaume-Uni, les médecins généralistes contractualisent au plan local avec l’autorité de santé Primary Care Trust (PCT), et offrent un éventail de services de soins primaires. Les médecins, sous conventionnement avec le National Heath Service (NHS), ont un statut de professionnel indépendant. Aujourd’hui, seuls 8 % des médecins généralistes exercent en cabinet individuel. L’évolution la plus marquante est l’augmentation de la taille des groupes : si en moyenne un groupe comprend, en plus du personnel administratif, 4,8 médecins généralistes et une infirmière, plus de 45 % des généralistes exercent désormais dans des groupes associant 5 généralistes et plus, contre 17 % en 1975.

12Aux Pays-Bas, 57 % des médecins généralistes exercent en cabinet de groupe, le plus souvent de deux médecins. Un système de gate-keeping a été mis en place en 1941, au sein duquel les médecins sont tous des prestataires indépendants. Les généralistes exerçant individuellement ou en groupe ne sont pas associés à des infirmières ou à des équipes multidisciplinaires. Toutefois, comme en Allemagne, la place des assistantes médicales est importante dans les cabinets. Seule une petite minorité de médecins exerce dans des centres de santé, qui desservent environ 10 % de la population et où il existe des équipes multidisciplinaires. Signalons que dans les années soixante-dix-quatre-vingt, un projet pilote de vaste réseau de soins primaires communautaires et intégrés a été mis en œuvre à l’échelle d’une ville nouvelle, Almere, dans la perspective d’une généralisation éventuelle. Si sa diffusion n’a pas été poursuivie, il n’en constitue pas moins une réalisation exemplaire (toujours opérationnelle) de nouvelles formes d’organisation de soins [6].

13Au Québec, les soins primaires sont assurés majoritairement par des cabinets médicaux privés où les médecins sont rémunérés à l’acte. Dans ces cabinets, 6 médecins généralistes sur 7 exercent en groupes composés de 5 médecins généralistes en moyenne. Une minorité de cabinets (17 % environ) compte une ou plusieurs infirmières au sein de leur personnel. Les cabinets comprennent, pour près de la moitié d’entre eux, des spécialistes, des psychologues (40 %), des diététiciens (30 %) et des kinésithérapeutes (12 %). En Ontario, à la différence du Québec, les médecins généralistes s’associent majoritairement entre eux, et moins souvent avec des spécialistes ou d’autres professions de santé.

14Les pays où la médecine de groupe est majoritaire ne sont donc pas caractérisés par une forme unique de regroupement : celui-ci est mono-spécialisé (association entre médecins de même spécialité) dans le cas des Pays-Bas et de l’Ontario, pluri-professionnel (association entre médecins généralistes et autres professionnels paramédicaux) dans le cas du Royaume-Uni, et à la fois pluri-professionnel et pluri-spécialisé (association entre médecins généralistes et autres médecins spécialistes) dans le cas du Québec, de la Suède et de la Finlande.

15En revanche, dans les pays où les médecins exercent majoritairement seuls, la forme dominante du regroupement est toujours mono-spécialisée, comme c’est le cas en France, en Allemagne, en Belgique et en Italie (voir tableau I).

Tableau I

Caractéristiques du regroupement selon les pays

Pays où la pratique de groupe des médecins généralistes est majoritaire Taux moyen de regroupement des médecins généralistes Cadre d’exercice dominant du groupe Professionnels concernés Nombre moyen de médecins par groupe Mode de rémunération des médecins Finlande Plus de 90 % Centre public de santé Principalement pluriprofessionnel nd Salariat/capitation Suède 98 % Centre public de santé Plurispécialisé et pluriprofessionnel nd Salariat Royaume-Uni 92 % Cabinet privé sous contrat avec l’autorité locale Pluriprofessionnel 4,8 Capitation/forfait/acte Québec Environ 90 % Cabinet privé Plurispécialisé et pluriprofessionnel 5,2 Acte Ontario 60 % environ Cabinet privé Monospécialisé 4,8 Acte Pays-Bas 57 % Cabinet privé Monospécialisé 2 Capitation Pays où la pratique de groupe des médecins généralistes est minoritaire Taux moyen de regroupement des médecins généralistes Cadre d’exercice dominant du groupe Professionnels concernés Nombre moyen de médecins par groupe Mode de rémunération des médecins France 39 % Cabinet privé Monospécialisé environ 3 Acte Belgique 30 % Cabinet privé Monospécialisé nd Acte Allemagne 25 à 30 % Cabinet privé Monospécialisé Groupe de 2 médecins en majorité Acte Italie 15 à 20 % Cabinet privé Monospécialisé nd Capitation Source : Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J. « Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ? », Irdes, Questions d’économie de la santé, n° 127, novembre 2007.

Caractéristiques du regroupement selon les pays

16Par ailleurs, les pays où la plupart des médecins exercent en groupe ne s’inscrivent pas dans le même modèle d’organisation des soins primaires. On y distingue le modèle communautaire et le modèle professionnel [2]. Dans le modèle communautaire, le médecin est inclus dans une structure pluri-professionnelle (le centre de santé) qui fournit des soins et services de santé (promotion, prévention, curatif) et sociaux à une population définie. Dans le modèle professionnel, le médecin est le pivot de l’organisation des soins, et fournit des services à une clientèle. Dans certains cas, l’inscription de la clientèle auprès du médecin ou du groupe lui confère des missions de coordination, ainsi que de prévention et de promotion de la santé (modèle professionnel de coordination).

17La Finlande et la Suède sont les seuls systèmes de santé de notre échantillon qui s’inscrivent dans le modèle communautaire. Les Pays-Bas, le Royaume-Uni, le Québec et l’Ontario s’inscrivent quant à eux dans un modèle professionnel d’organisation des soins primaires.

En Finlande et en Suède, la volonté des pouvoirs publics de promouvoir les soins primaires

18Le développement des centres de santé en Finlande et en Suède est lié à une volonté des pouvoirs publics, dans les années soixante-dix et quatre-vingt, de promouvoir la place des soins primaires. Dans les deux cas, la gestion du système de santé est marquée par une forte décentralisation, à l’échelle de la région pour la Suède et de la municipalité pour la Finlande. En Suède, c’est au début des années quatre-vingt qu’il est établi que les soins primaires devront être fournis exclusivement au sein de centres de santé, dont le nombre double en l’espace de cinq ans. Les médecins y sont principalement salariés avec des mécanismes d’incitation à l’activité. En Finlande, la loi sur les soins de santé primaires de 1972 définit un certain nombre d’exigences et de normes qui font des soins primaires la pierre angulaire du système de santé, en laissant aux municipalités la responsabilité de leur mise en œuvre à l’échelon local. Ce sont les centres de santé qui deviennent les pivots du système, ce qui constitue une grande nouveauté pour l’époque. Avant cette loi fondatrice, les soins étaient essentiellement dispensés par des médecins libéraux ; depuis, la plupart sont devenus des fonctionnaires de l’État.

Au Royaume-Uni, un regroupement graduel

19Après la Seconde Guerre mondiale, lors de la transformation du système d’assurances sociales en un système national de santé, le ministère de la Santé exprime déjà son intérêt pour le développement de cabinets de groupes ou de centres de santé. Mais c’est surtout à la fin des années soixante, dans un contexte où le Royaume-Uni fait face à une pénurie importante de médecins généralistes, que plusieurs mesures favorisant notamment le développement de la pratique de groupe, sont mises en œuvre : abolition de la liberté géographique d’installation et obligation pour les cabinets d’avoir une liste d’une taille minimale de 1 000 patients ; incitation, afin d’augmenter l’activité des cabinets, au recrutement d’infirmiers dont le NHS finance 70 % du salaire ; enfin, versement d’une dotation spécifique (group allowance) s’élevant à 5 % du revenu total de la pratique à ceux qui adhèrent à un centre de santé.

20Cependant, ce sont surtout les réformes des années quatre-vingt-dix qui stimulent le mouvement de regroupement et de réorganisation au Royaume-Uni, à partir de la création de structures de gestion de budgets pour l’achat des soins ambulatoires et hospitaliers. Ce sont aujourd’hui les Primary Care Trusts (PCT) qui gèrent tous les services des soins primaires (cabinets de médecins généralistes en groupes ou individuels, services à domicile, services sociaux, etc.). Les PCT sont dirigés par un conseil d’administration où sont représentés les généralistes, les infirmiers, les services sociaux, l’autorité sanitaire locale et la population locale. Ils disposent d’une structure de gestion (managers et financiers, mais aussi conseillers pharmaceutiques, responsables qualités, etc.).

21La mise en place du New General Practitioner contract à partir d’avril 2004 confirme la tendance au développement de la pratique de groupe. Désormais, le NHS passe contrat directement avec les cabinets et avec les médecins à titre individuel. Il n’y a plus de liste individuelle pour chaque médecin mais une liste de patients par cabinet. Ce mode de financement incite à optimiser l’organisation du travail et les aspects logistiques des cabinets pour améliorer les revenus. Par l’intermédiaire de ce dispositif, le gouvernement s’attend à ce que les derniers cabinets individuels disparaissent.

Au Québec, une réaction à la mise en place de centres de santé par le gouvernement

22Au Québec, c’est notamment en réaction à l’implantation des Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC) dans les années soixante-dix que les médecins généralistes investissent la pratique de groupe. En effet, lors de la mise en place du système public de santé en 1970, les autorités créent des structures publiques, les CLSC, dans l’objectif d’en faire la porte d’entrée principale du système de soins. Les CLSC doivent prendre en charge l’ensemble des besoins sociaux et de santé de leur population locale, par le biais d’équipes multidisciplinaires favorisant la continuité des soins et la collaboration interprofessionnelle, notamment entre médecins, infirmières et travailleurs sociaux. Mais la mise en place du réseau des CLSC, qui se déroule sur une quinzaine d’années, est difficile. La plupart des associations représentatives des médecins leur sont peu favorables, et peu de médecins généralistes font le choix d’exercer dans ces structures, par crainte surtout de perdre leur rôle dominant dans l’accès des patients aux soins de santé et dans la coordination de ces soins.

23C’est dans ce contexte que les médecins accélèrent le développement des cabinets de groupe. Aujourd’hui, la porte d’entrée des soins primaires au Québec est principalement constituée par les cabinets de groupe privés et les urgences hospitalières.

24En Ontario, les Community Health Centres (CHC), équivalents des CLSC, se sont peu développés. Le nombre de médecins exerçant dans les CHC est moins important (environ 5 %) que dans les CLSC au Québec, où il s’élève à 20 % des médecins.

25Par ailleurs, au Québec et en Ontario se développent depuis peu de nouveaux contextes d’exercice, dont l’objectif principal est d’améliorer l’accès aux services de première ligne tout en valorisant le rôle du médecin de famille. Les Groupes de médecine de famille (GMF) au Québec et les Family Health Teams (FHT) en Ontario se mettent en place progressivement depuis 2000 pour une clientèle inscrite volontairement. Les GMF sont constitués d’une dizaine de médecins qui exercent en collaboration avec des infirmières et offrent une gamme de services médicaux de première ligne. L’objectif du ministère de la Santé est qu’à terme environ 75 à 80 % de la population assurée soient inscrits chez un médecin de famille membre d’un GMF. Pour le moment, une minorité de médecins exerce dans les GMF au Québec ou dans les Family Health Teams en Ontario.

L’exercice en médecine de groupe : des règles et des pratiques nouvelles

26Les politiques favorisant le regroupement sont souvent accompagnées de nouvelles règles qui peuvent être porteuses de profonds changements dans le système.

27Une première mesure consiste à instaurer des mécanismes d’inscription volontaire des patients auprès d’un médecin généraliste exerçant en groupe. Cette logique de liste – comme l’ont mise en œuvre les provinces canadiennes de l’Ontario et du Québec dans leurs expériences de réseaux ou groupes de médecins de famille – conduit à un basculement progressif des systèmes de soins primaires.

28Ainsi, les modèles de délivrance des soins, fondés sur une logique de prise en charge d’une clientèle, tendent à évoluer vers une logique de prise en charge d’une population. Il s’agit là d’un changement qui peut s’avérer très structurant pour le développement des soins primaires, notamment en matière de prévention et d’approche conjointe socio-sanitaire.

29Une seconde mesure consiste à favoriser le développement de la coopération, notamment, entre médecins généralistes et infirmières. Cette coopération est encouragée par le biais du financement d’une partie ou de l’intégralité du salaire de l’infirmière, ou bien en détachant dans les cabinets de groupe du personnel infirmier préalablement employé dans des structures socio-sanitaires, comme cela peut être le cas au Royaume-Uni (PCT) ou dans le cadre des expérimentations canadiennes (GMF et CLSC).

30Dans les pays où les médecins spécialisés exercent traditionnellement à l’hôpital, le regroupement s’accompagne du développement des consultations de spécialistes dans les cabinets et d’une relative spécialisation des médecins généralistes.

31Les incitations économiques à la pratique de groupe s’accompagnent de modifications de la rémunération traditionnelle qui peuvent s’adresser soit en totalité au médecin qui travaille en groupe, soit en partie au groupe et en partie au médecin qui y exerce. Il peut s’agir ainsi du remplacement partiel du paiement à l’acte par la rémunération à la capitation lors de la mise en place de systèmes de listes (par exemple : réseaux ou groupes de médecins de famille en Ontario et au Québec), du développement de modes de rémunération forfaitaires (équipement, coordination…) et de l’introduction du paiement à la performance.

32Ces nouveaux modes de rémunération visent notamment à développer des activités nouvelles auprès des patients (par exemple, amélioration du suivi des patients diabétiques, hypertendus, asthmatiques…) ou à améliorer l’accessibilité des services du cabinet (extension des plages d’ouverture des cabinets et/ou engagement de réponse à l’urgence) et à financer les moyens logistiques et humains des groupes (informatisation, salaires infirmiers).

33La nature du contrat (conventionnement) entre la tutelle et les médecins est en général modifiée en profondeur lors de la mise en œuvre de politiques favorisant le regroupement. Ainsi, il s’agit le plus souvent, parallèlement au classique « conventionnement national » entre la tutelle et chaque médecin, de développer des contrats collectifs entre l’autorité locale de santé et les groupes de médecins. Ces contrats statuent pour une part sur l’étendue ou la gamme des soins et des services proposés à des patients inscrits, voire orientent la façon dont ces soins sont fournis. Le groupe fait alors l’objet d’une rémunération particulière, comme au Royaume-Uni ou dans le modèle des Family Health Networks en Ontario. Au Royaume-Uni, la rémunération partielle du cabinet de groupe est liée à des critères de performance (taux de dépistage, vaccination de la population inscrite, résultats de santé…).