Description générale

2La littérature concernant ces unités médico-psychiatriques reste peu abondante, comparativement aux données concernant la psychiatrie de liaison. Les principaux écrits sont assez récents puisqu’ils datent des années 80-90 [12-13], époque où ces unités ont été développées aux États-Unis.

3L’objectif de ces unités est d’offrir des soins psychiatriques et somatiques, afin d’améliorer la prise en charge globale des patients. Habituellement, elles sont gérées par le département de psychiatrie et fonctionnent avec un personnel infirmier formé [14].

4Les patients accueillis dans ces unités présentent des pathologies différentes. On distingue schématiquement trois types de populations prises en charge [15] : les patients souffrant de troubles affectifs et d’une maladie somatique, les patients psychotiques souffrant d’un problème physique et dont l’hospitalisation en milieu de soins conventionnels est rendue difficile du fait de troubles du comportement et enfin, un autre groupe de patients dont la nature dépend de la spécificité de chaque unité.

5On peut aussi classer ces unités en fonction du niveau de soins offert tant au niveau psychiatrique que somatique. Kathol [16] a ainsi défini quatre types d’unité médico-psychiatrique : les types I et II correspondent aux unités de soins somatiques et psychiatriques classiques, le type III correspond aux unités médico-psychiatriques accueillant des patients moyens à sévères et le type IV correspond aux unités médico-psychiatriques accueillant des patients sévères tant au niveau somatique que psychiatrique.

6Ces unités sont malheureusement encore trop peu nombreuses, probablement en raison de leur coût de fonctionnement [17]. Concernant leur impact en termes de santé publique, la rareté de ces unités rend difficile cette évaluation. Les rares études sont contradictoires : augmentation globale du coût l’étude observationnelle de Leue [18] versus diminution des coûts due à une prise en charge simultanée des problèmes somatiques et psychiatriques et diminution du nombre de réhospitalisation dans les travaux de Kathol [19].

L’Unité Médico-Psycho-Sociale du CHU d’Angers

7L’Unité Médico-Psycho-Sociale (UMPS) du CHU d’Angers a été créée en 1996. Elle est intégrée dans un service de médecine comprenant aussi une unité de médecine interne, une unité d’addictologie et une unité de pathologie professionnelle et psychosociale. Les lits de l’UMPS ne sont pas différenciés des autres lits de Médecine-Chirurgie-Obsétrique du CHU d’Angers.

8La responsabilité de l’unité est assurée conjointement par Jean-Bernard Garré et Yves Roquelaure, respectivement Professeur de Psychiatrie et Professeur de Médecine et Santé au Travail. Cette double compétence, somatique et psychiatrique, est retrouvée aux différents niveaux médicaux et paramédicaux, l’unité présentant une équipe pluridisciplinaire. L’équipe médicale est constituée de somaticiens et de psychiatres, tant au niveau des seniors que des internes. L’équipe paramédicale est mixte elle aussi. En effet, son fonctionnement réside sur la présence conjointe d’infirmiers du CHU d’Angers et d’infirmiers détachés du Centre Hospitalier Spécialisé. Il faut d’ailleurs noter que ces derniers interviennent aussi au sein du Service d’Accueil des Urgences du CHU d’Angers, offrant ainsi une filière de soins cohérente.

9L’intégration des pratiques et la coopération entre professionnels d’horizon différents se sont mises en place progressivement. L’élément principal du bon fonctionnement est en premier lieu la curiosité et l’ouverture d’esprit de chacun des soignants, tant au niveau médical que paramédical. De plus, des formations internes au service permettent de maintenir cette polyvalence (formation à la crise suicidaire, discussion hebdomadaire de cas cliniques…). Par ailleurs, des réunions inter-équipes ont lieu afin d’optimiser le fonctionnement de l’unité.

10Sur les 20 lits de cette unité, 9 sont dédiés à l’accueil des patients suicidants et 11 à la prise en charge de situations médico-psycho-sociales complexes en aval des Urgences.

11Concernant les patients suicidants, on note 397 entrées pour l’année 2009 avec une durée moyenne de séjour de 5,18 jours. La prise en charge de ces patients est multidisciplinaire : médicale et toxicologique, psychiatrique et sociale, en accord avec les recommandations HAS de bonnes pratiques cliniques dans la prise en charge initiale des suicidants adultes en milieu hospitalier. La majorité des patients suicidants proviennent du service de Réanimation ou du Service d’Accueil des Urgences.

12Concernant les patients présentant des situations médico-psycho-sociales complexes, on note 462 entrées pour l’année 2009 avec une durée moyenne de séjour de 7,2 jours. Les tableaux cliniques présentés par ces patients sont variés :

• crise suicidaire ;
• trouble aigu de l’adaptation nécessitant une évaluation réitérée ;
• situation de détresse psycho-sociale ;
• pathologie somatique avec répercussion thymique ou anxieuse ;
• pathologie anxio-dépressive avec conduite addictive à évaluer ;
• trouble psychosomatique complexe nécessitant une approche pluridisciplinaire ;
• pathologie professionnelle avec décompensation anxieuse et/ou dépressive.

13La prise en charge pluridisciplinaire de l’UMPS présente un intérêt majeur au niveau des situations aiguës. Concernant les situations d’urgence, différentes situations relèvent d’une prise en charge mixte :

• patients ayant réalisé un geste suicidaire avec complications somatiques graves et présentant des troubles du comportement importants ou un risque suicidaire majeur. Un exemple fréquent est la pneumopathie d’inhalation nécessitant une oxygénothérapie. Pour des raisons de sécurité, l’oxygène mural n’est pas disponible dans de nombreux centres hospitaliers spécialisés. Lorsque le risque suicidaire est majeur, une prise en charge en unité de soins conventionnelle n’apporte pas la sécurité nécessaire. En effet dans ces unités, le personnel soignant n’est pas formé à la gestion du risque suicidaire et le passage, même régulier et fréquent du psychiatre dans le cadre de la psychiatrie de liaison, ne permet pas une prise en charge optimum du patient ;
• patients présentant des symptômes psychiatriques dont l’étiologie peut apparaître secondaire à une atteinte organique. L’exemple le plus typique est le trouble de l’humeur atypique d’apparition tardive pouvant faire évoquer un processus expansif intracrânien. Les examens d’imagerie médicale ne sont pas réalisés en urgence dans ce contexte s’iln’existe pas d’autre point d’appel neurologique et, dans ce cas, la symptomatologie d’entrée étant psychiatrique, les services de soins conventionnels restent réticents à la prise en charge de ces patients. Leur transfert immédiat en milieu psychiatrique ne peut se faire qu’après avoir écarté une organicité, ce que permet l’UMPS.

14Ainsi définie, l’UMPS correspond à une unité de type III dans la classification de Kathol [16].

Vignettes cliniques

15M^me D. est hospitalisée au CHU d’Angers dans les suites d’un accident de la voie publique volontaire dans le cadre d’un épisode dépressif majeur d’intensité sévère avec éléments psychotiques du post-partum tardif. Après des soins de réanimation, la patiente est prise en charge en orthopédie du fait du bilan lésionnel important. Durant son séjour en orthopédie, la patiente a pu rencontrer l’équipe de psychiatrie de liaison qui a permis d’amorcer des soins spécialisés. Dans les jours suivant son arrivée au CHU d’Angers, la patiente présente toujours une symptomatologie dépressive avec éléments psychotiques et risque suicidaire majeur, rendant impossible son maintien dans l’unité d’orthopédie ; mais elle nécessite des soins somatiques lourds rendant impossible son transfert en milieu spécialisé.

16Devant ces éléments, la patiente est transférée à l’UMPS. La patiente bénéficie alors d’une prise en charge double : somatique, en lien avec les orthopédistes, et psychiatrique. Les différents entretiens ont permis de travailler avec la patiente et son entourage la nécessité de soins spécialisés au décours de l’épisode aigu. Après quinze jours d’hospitalisation à l’UMPS, la patiente ne nécessite plus de soins somatiques aigus, les éléments psychotiques ont régressé ; mais il persiste un état mixte nécessitant une prise en charge spécialisée. La patiente est alors transférée avec son accord et ayant compris l’intérêt d’une prise en charge au Centre Hospitalier Spécialisé.

17M^me G. est hospitalisée au CHU d’Angers dans un contexte de symptomatologie dépressive et de douleurs des membres inférieurs, étiquetées psychogènes. Du fait des antécédents psychiatriques de la patiente (trouble des conduites alimentaires, tentatives de suicides multiples…), la patiente est adressée à l’UMPS. Les différents entretiens mettent en évidence un trouble de la personnalité de type état-limite avec trouble des conduites alimentaires comorbides. La symptomatologie douloureuse apparaît difficile pour les psychiatres à rattacher au trouble de personnalité. De ce fait et bien que l’examen clinique réalisé dans le service soit sans particularité, il est décidé de façon conjointe de continuer les investigations. La concertation avec les somaticiens de l’équipe a permis de choisir les examens complémentaires les plus adaptés dans le cas de M^me G. L’électromyogramme retrouve une multinévrite multiple axonale orientant vers une connectivite. La patiente est alors transférée dans le service de Neurologie pour une prise en charge optimale.