Introduction

1Les intoxications constituent un véritable problème de santé publique dans de nombreux pays du monde, ainsi qu’un motif fréquent d’admission aux urgences et en réanimation. Au Maroc, d’après les données du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, 77 133 cas d’intoxications ont été enregistrées avec 1203 cas de décès pendant la période 1980-2007 [1]. De plus, le nombre le plus élevé de décès par intoxication a été observé dans la région de Souss-Massa-Drâa (187 décès) avec un taux de létalité de 3,9 % [2]. L’analyse des circonstances de l’intoxication montre que les intoxications suicidaires étaient observées dans 23,9 % par rapport aux autres circonstances d’intoxication et les dimensions exactes de ce phénomène dans cette région sont encore mal dégagées. Le présent travail vise à décrire les caractéristiques relatives à la provenance des déclarations, celles des patients, des toxiques suspectés et des intoxications et de déterminer les facteurs de risque qui peuvent influencer l’évolution des patients afin de réduire la morbidité et la mortalité provoquées par les intoxications suicidaires dans cette région.

Méthodes

2Il s’agit d’une étude rétrospective basée sur les données de toxicovigilance du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, parvenues à ce centre par courrier ou par téléphone, sur une durée de 27 ans entre 1981 et 2007. Elle a concerné tous les cas de suicide et de tentatives de suicide par prise volontaire de produits toxiques, qui se sont présentés à l’une des structures sanitaires de la région de Souss-Massa-Drâa.

3La région de Souss-Massa-Drâa s’étend sur une superficie de 77 342 km², soit 9,9 % de la superficie totale du Maroc. Elle regroupe, sur le plan administratif, la wilaya d’Agadir (les préfectures Agadir Ida-Outanane, Inezgane-Aït Melloul et la province Chtouka-Aït Baha) et les provinces Tiznit, Taroudant, Ouarzazate et Zagora.

4Dans cette région, le secteur agricole, le tourisme et l’artisanat jouent un rôle capital, du fait qu’ils constituent une source de revenu très importante de sa population. L’industrie est très peu développée, excepté dans le Grand Agadir qui regroupe plus de 85 % des unités industrielles de la région et des emplois correspondants (www.hcp.ma/file/105823/). La population de cette région est de 3 094 985 habitants, elle varie selon les provinces, ce qui permet de classer la province de Taroudant en première place avec 777 316 habitants (www.hcp.ma/file/111366/) (figure 1).

Figure 1

Situation géographique de la région de Souss-Massa-Drâa

Situation géographique de la région de Souss-Massa-Drâa

5La méthodologie statistique a été basée l’analyse descriptive des données qui nous a permis de décrire les cas de suicide et de tentatives de suicide par intoxication volontaire. Les variables étudiées concernent les caractéristiques épidémiologiques des patients (âge, sexe, origine), les caractéristiques cliniques (symptomatologie, gradation) et les caractéristiques des produits toxiques. L’âge des patients a été analysé suivant la classification de l’IPCS (International Programme on Chemical Safety)?: Enfant «?5-14 ans?»?; Adolescent «?15-19 ans?»?; Adulte «?20-74 ans?»?; Personne âgée «?75 ans ou plus?» (http://www.who.int/ipcs/poisons/en/). Concernant la gravité clinique des patients, nous avons utilisé comme échelle, PSS (Poisoning Score Severity) [3]. Pour déceler les liaisons entre les différentes variables et l’évolution des patients (guérison, décès), nous avons utilisé le test du khi-deux de contingence (?²) et l’analyse de variance à un facteur (ANOVA).

6D’autre part, pour étudier et visualiser les corrélations existantes entre les variables, nous avons utilisé l’analyse en composantes principales (ACP). Le calcul du risque relatif nous a permis de déceler le degré d’association entre certaines variables et l’évolution des patients.

Résultats

7Pendant la période 1981 et 2007, 1130 cas d’intoxications suicidaires dans la région de Souss-Massa-Drâa ont été déclarés au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, soit 23,9 % du total des intoxications déclarées pendant la même période. Les résultats de la répartition des cas de tentatives de suicide et de décès «?suicide réussi?» ainsi que les taux de létalité en fonction des années sont présentés dans la figure 2. Avant 1991 on constate une sous déclaration des cas de tentatives de suicide avec une moyenne de 13 cas par an jusqu’à la création du CAPM en 1989 à partir de laquelle on note une légère augmentation entre 1991 et 1996, ceci s’explique par le début de fonctionnement du système de l’information toxicologique en 1990. Après 1996, la fréquence des cas d’intoxications suicidaires a nettement diminué jusqu’à 2007. Aucun cas de décès n’a été noté dans les années 2005 et 2006, ceci est probablement le fruit des campagnes de sensibilisation de la population aux dangers de la PPD menées par le CAPM et l’interdiction en 2003 de la vente de ce produit mortel chez les herboristes.

Figure 2

Répartition des cas de tentatives de suicide et de décès «?suicide réussi?» ainsi que les taux de létalité en fonction des années

Répartition des cas de tentatives de suicide et de décès «?suicide réussi?» ainsi que les taux de létalité en fonction des années

8Les résultats concernant les caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée sont regroupés dans le tableau I. D’après les données analysées, le sexe féminin est plus touché que le sexe masculin (Sex-ratio = 0,4?; ?² = 212,9, p < 0,001) pourtant le taux de létalité le plus élevé a été enregistré chez le sexe masculin (13,1 %). La moyenne d’âge des intoxiqués était de 25,1 ± 10,1 ans, cette moyenne diffère de manière hautement significative (F = 26,8, p < 0,001) entre le groupe de décès (29,8 ± 12,9 ans) et celui de guérisons (24,3 ± 9,1 ans).

Tableau I

Répartition des cas d’intoxications suicidaires selon les caractéristiques des patients et de l’intoxication

Variables Nombre de cas Évolution L.S. % ?2/F p Guérison Décès Inconnu Intoxications générales 4?713 3?360 186 1?167 5,2 - - Intoxications suicidaires 1?130 848 89 193 9,4 - - Sexe Féminin 802 616 55 131 8 ,1 5,16 0,02 Masculin 321 226 34 61 13,1 Inconnu 7 6 - 1 1,0 Sex-ratio 0,4 0,3 0,6 0,4 - Groupes d’âge Enfants 43 31 2 10 6,0 27,2 < 0,001 Adolescents 303 238 19 46 7,3 Adultes 765 569 68 128 10,6 Personnes âgées 3 1 - 2 - Inconnu 16 9 - 7 - Moyenne d’âge 25,1 ± 10,1 24,3 ± 9,1 29,8 ± 12,9 - - 26,8 < 0,001 Signes cliniques Digestifs 574 424 30 120 6,6 122 < 0,001 Cardiovasculaires 241 153 49 39 24,2 8,5 0,002 Respiratoires 214 110 60 44 35,2 34,1 < 0,001 Neurologiques 201 157 4 40 2,4 11,1 < 0,001 Neurovégétatifs 17 17 - - - 1,8 NS Génitaux-urinaires 3 3 - - - 1,9 NS Psychiques 7 6 1 - 14,2 0,1 NS Généraux 3 3 - - - 0,3 NS Gradation (PSS) Grade 0 (Néant) 199 160 - 39 - 937 < 0,001 Grade 1 (Mineur) 34 32 - 2 - Grade 2 (Modéré) 1 1 - - - Grade 3 (Sévère) 112 88 - 24 - Grade 4 (Fatal) 89 - 89 - 100 Ingradable 693 693 - - - Provinces Agadir 859 679 78 102 10,3 5,5 NS Taroudant 105 50 3 52 5,6 Tiznit 92 74 4 14 5,12 Ouarzazate 49 32 2 15 5,8 Chtouka-Aït Baha 8 3 - 5 - Inezgane-Aït Melloul 4 2 - 2 - Zagora 13 8 3 20 Lieu Domicile 884 655 76 153 10,3 11,0 0,01 Public 27 20 5 2 20,0 Travail 18 12 2 4 14,0 Inconnu 201 161 6 34 3,5

Répartition des cas d’intoxications suicidaires selon les caractéristiques des patients et de l’intoxication

L.S : Létalité spécifique ; PSS : Poisoning Score Severity ; NS : Différence non significative.

9Toutes les tranches d’âge ont été touchées, plus particulièrement les adultes, avec un taux de létalité de 10,6 %. Les extrêmes d’âge concernent la tranche d’âge enfants ont été observés entre 7 et 14 ans. Chez les enfants, le nombre le plus élevé de cas a été enregistré chez ceux âgés de 13 ans (11 cas) et 14 ans (18 cas).

10Les signes digestifs (p < 0,001), cardiologiques (p = 0,001), respiratoires (p < 0,001) et neurologiques (p < 0,001) sont principalement les signes qui affectent le pronostic vital des patients. D’autre part, le taux de létalité le plus élevé a été observé chez les patients ayant des signes respiratoires (35,2 %) et cardiologiques (24,2 %). Selon la gravité, 45,8 % des patients arrivent à la structure sanitaire en grade 0 sans signes fonctionnels ou physiques avec des symptômes non spécifiques et 25,8 % avec des symptômes sévères (grade 3) qui peuvent influencer le pronostic vital.

11La répartition géographique des données montre que toutes les provinces de la région sont touchées avec une prédominance pour la province d’Agadir (76 %). Selon la létalité, le taux le plus élevé a été observé dans la province de Zagora (20 %).

12La majorité des cas de tentatives de suicide ont eu lieu à domicile, soit 78,2 % des cas. Le lieu public est déclaré dans 2,4 % des cas, avec un taux de létalité très élevé par rapport aux autres lieux d’intoxication (20 %). Parmi les 937 cas pour lesquels l’évolution est connue, 89 sont décédés, soit 9,5 %.

13Les résultats concernant l’évolution des patients selon les produits toxiques, le sexe et les groupes d’âge sont schématisés sur la figure 3. On note une liaison, d’une part entre le sexe masculin, les produits industriels et l’évolution vers le décès, et d’autre part entre le sexe féminin, les médicaments et l’évolution favorable des patients.

Figure 3

Évolution des patients selon les produits toxiques, le sexe et les groupes d’âge

Évolution des patients selon les produits toxiques, le sexe et les groupes d’âge

14Pour déceler le degré d’association entre les différents groupes d’âge, le sexe, les produits toxiques, les signes cliniques et l’évolution des patients, nous avons calculé le risque relatif qui est représenté sur le tableau II. On constate à partir des résultats obtenus que les patients de sexe masculin présentent 1,68 fois plus de risque d’évoluer vers le décès que ceux de sexe féminin. De plus, les signes respiratoires et cardiovasculaires sont des facteurs qui sont en association significative avec le décès, avec un risque relatif respectivement de 9,81 et 3,63.

Tableau II

Facteurs de risque liés à l’évolution des patients intoxiqués volontairement

Caractéristiques Guérison Décès Létalité Spécifique % ?2 p RR IC 95 % Sexe (n actif = 931) Féminin 616 55 8,1 5,2 0,018 1,7 1,1-2,7 Masculin 226 34 13,1 Groupes d’âge (n actif = 927) Enfants 31 2 6,0 0,1 0,566 0,8 0,2-3,6 Adolescents 238 19 7,3 0,1 0,545 1,3 0,3-5,7 Adultes 569 68 10,6 2,8 0,059 1,5 0,9-2,6 Signes cliniques (n actif = 987) Respiratoires 110 60 35,2 122,8 < 0,001 9,8 6,3-15,9 Digestifs 424 30 6,6 8,6 0,002 0,5 0,3-0,8 Cardiovasculaires 153 49 24,2 34,2 < 0,001 3,6 2,3-5,7 Neurologiques 157 4 2,4 11,1 < 0,001 0,2 0,1-0,5 Médicaments (n actif = 295) Neuroleptiques 44 4 2,7 54,8 < 0,001 0,1 0,1-0,2 Benzodiazépines 164 1 Barbituriques 35 3 Autres 44 - Produits ménagers (n actif = 143) Acide chlorhydrique 83 15 10,4 0,02 NS 1,1 0,6-1,9 Eau de javel 42 - Autres 3 - Pesticides et produits agricoles (n actif = 167) Organophosphorés 55 6 4,7 5,2 0,01 0,4 0,2-0,9 Raticides 39 1 Autres 38 - Produits industriels (n actif = 124) Paraphénylène diamine 59 48 41,1 144,3 < 0,001 12,0 7,4-19,2 Plomb 1 2 Acide sulfurique - 1 Autres 13 - Plantes (n actif = 5) Atractylis gummifera 1 1 28,5 2,9 NS 3,9 0,7-22,7 Autres 3 -

Facteurs de risque liés à l’évolution des patients intoxiqués volontairement

IC 95 % : Intervalle de confiance de 95 % ; RR : Risque relatif ; n actif : Il correspond au nombre de cas d’intoxications suicidaires pour lesquels le paramètre étudié et l’évolution sont précisés.

15D’après les mêmes résultats, la paraphénylène diamine présente une association significative avec le décès, avec un risque relatif de 12. En effet, le nombre le plus élevé de cas de décès a été enregistré chez les patients intoxiqués par la paraphénylène diamine (48 décès) suivi par l’acide chlorhydrique (15 décès) et les organophosphorés (6 décès).

Discussion

16Pendant la période 1981-2007, 1130 cas d’intoxications suicidaires dans la région de Souss-Massa-Drâa ont été déclarés au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, soit 23,9 % du total des intoxications déclarées pendant la même période. Cette proportion reste plus élevée que celle des intoxications suicidaires enregistrées dans la région de Tanger-Tétouan au nord du Maroc (17 %) [4]. Cette différence peut s’expliquer par le fait que les régions administratives du Maroc sont très hétérogènes sur le plan démographique, géographique, économique, social et culturel.

17Dans notre série, les intoxications suicidaires touchent les deux sexes avec une prédominance féminine, ce qui concorde avec les données de la littérature [5, 6]. Cependant, le taux de létalité le plus élevé a été marqué chez le sexe masculin avec 13,1 % des cas. Ceci confirme que le risque de mortalité pour les hommes est plus important que pour les femmes qui, pour leur part, présentent un risque de morbidité conséquent. Cette différence peut être expliquée par le choix du produit toxique qui varie selon les deux sexes. Les résultats de la répartition des différents produits utilisés dans un but d’autolyse selon le sexe et l’évolution des patients confirment cette situation. D’après cette répartition, on note l’utilisation des médicaments par les femmes pour tentatives de suicide, ce qui concorde avec les données de la littérature [6, 7, 8, 9]. Le recours majoritaire à l’ingestion médicamenteuse a été retrouvé dans de nombreux travaux et ce pour des populations de cultures différentes?: en Tunisie [10], au Congo [11] et au Royaume-Uni [12]. L’utilisation du médicament pour le suicide est fréquente car le médicament est facile à obtenir et à consommer [13]. Les résultats montrent également une liaison entre l’utilisation des produits industriels (la paraphénylène diamine) par les hommes et l’évolution des patients vers le décès, «?suicide réussi?».

18D’après nos résultats, les adultes sont plus touchés que les autres groupes d’âge. Ceci rejoint les résultats de la littérature [4, 7]. Cependant, plusieurs travaux ont indiqué que les adolescents sont les plus touchés [14, 15]. En effet, l’âge des tentatives de suicide, les moyens utilisés, les équipements sanitaires et les techniques des réanimations sont différents selon les pays.

19Selon les résultats obtenus, la proportion des tentatives de suicide chez l’enfant est importante (6 %, 43 cas). Au Maroc, 303 cas de tentatives de suicide par les pesticides ont été enregistrés chez l’enfant entre 1990 et 2008 [16]. Les facteurs socio-économiques, principalement la pauvreté, l’éclatement des familles et les multiples difficultés de la vie, peuvent se conjuguer pour conduire l’enfant à l’abîme. Nos résultats montrent que l’âge des tentatives de suicide chez l’enfant était de 7 à 15 ans. Si la plupart des auteurs estiment que la notion de suicide est discutable avant neuf ans, en rapport avec l’immaturité du concept de mort, quelques cliniciens décrivent des comportements suicidaires chez l’enfant d’âge préscolaire [17, 18]. La maturité du concept de mort est liée au niveau du développement cognitif et affectif de l’enfant, ce dernier évolue en lien avec l’environnement (vécu personnel de l’enfant, vécu et discours des parents). Les enfants développent une compréhension du suicide par trois sources?: les discussions avec les enfants plus âgés, la télévision et l’acte suicidaire d’un membre de l’entourage [19].

20Les données analysées ont montré que les patients intoxiqués par la paraphénylène diamine ont douze fois plus de risque d’évoluer vers le décès que ceux intoxiqués par les autres produits industriels. La paraphénylène diamine (PPD) ou para-aminobenzène, une amine aromatique dérivée de l’aniline, synthétique utilisée pour ses vertus tinctoriales dans l’industrie cosmétique comme teinture noire pour les cheveux, est hautement toxique [20-22]. Cependant, il est à noter que le taux de létalité chez les intoxiqués par la PPD est très lourd et dans d’autres études publiées, 33 %, 32 % [23, 24]. L’ingestion de ce produit est responsable d’une détresse respiratoire aiguë, qui est un facteur pronostique majeur. Ceci est rapporté dans la littérature [23, 25].

21La mortalité due à l’intoxication par la paraphénylène diamine reste fréquente dans la région de Souss-Massa-Drâa. L’interdiction de l’importation et de la vente de la PPD pure ou en combinaison avec d’autres teintures et la réglementation de son utilisation industrielle sont urgentes. Sur le plan médical, et en attendant une réglementation et un contrôle strict de la commercialisation de ce produit, les intoxiqués doivent être pris en charge immédiatement dans les services de réanimation. Enfin les professionnels de la santé ont besoin d’être familiarisés avec le tableau clinique et le danger potentiel de cette intoxication.

22Cette étude nous a permis de dresser pour la première fois le profil des intoxications suicidaires dans la région de Souss-Massa-Drâa durant les 27 années. Ainsi, les résultats ont montré que le nombre de cas d’intoxications suicidaires et le de taux de létalité dans la région étudiée sont loin d’être négligeables. Ces données sont importantes à considérer en santé publique, notamment dans le domaine de la santé environnementale et le domaine de la santé au travail. La majorité des cas d’intoxications suicidaires sont évitables, et dans plusieurs cas, des mesures de prévention sont disponibles. Des analyses détaillées pourraient être éventuellement effectuées pour chaque catégorie de produits, afin de mieux déterminer les caractéristiques épidémiologiques et les facteurs de risque de chaque type d’intoxication.

23Aucun conflit d’intérêts déclaré