Répartition des médecins au Québec?: éléments de contexte

10Au Québec, la répartition des médecins s’inscrit dans un contexte singulier. C’est un État fédéré à majorité francophone (80 %) dont la compétence exclusive en matière de soins de santé est reconnue dans la Constitution du Canada. Ses 7 900 000 habitants (2010), se répartissent très inégalement sur un territoire subdivisé en 17 régions dont la superficie totale équivaut à celle de l’Espagne, la France, l’Italie, la Belgique, l’Allemagne et la Suisse. Les services médicaux s’y inscrivent quasi exclusivement dans un régime public unique (un seul tiers payeur, la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ)). La Fédération des médecins omnipraticiens (FMOQ) est le syndicat professionnel représentant l’ensemble des médecins omnipraticiens du Québec, entre autres, dans le cadre des négociations avec les instances gouvernementales au sujet de la répartition des effectifs. Également, le fait que le Québec fasse partie d’une fédération où les autres états fédérés (provinces) peuvent avoir un nombre plus ou moins élevé de médecins par 1 000 habitants ou encore offrir des conditions salariales plus avantageuses pèse également sur les options disponibles au gouvernement du Québec. Comme nous le verrons, cela n’a pas empêché ce dernier d’utiliser, à l’occasion, des dés-incitatifs comme stratégie, maniant donc à la fois l’incitation et la sanction.

a – Planification de l’effectif médical?: bref historique

11Au début des années 1960, la commission royale d’enquête sur les services de santé [16] proposait de faire évoluer le nombre de médecins (omnipraticiens et spécialistes) en fonction d’un accroissement prévu de la population canadienne qui, selon les démographes de l’époque, continuerait au même rythme que lors du baby-boom d’après-guerre. Avec de telles hypothèses, il n’est pas surprenant de constater que, dès le milieu des années 1970, le taux de croissance du nombre de médecins dépassait largement celui de la population, particulièrement au Québec. À partir de 1982, le gouvernement du Québec décide d’intervenir. Dorénavant, c’est lui qui déterminera le nombre d’inscriptions dans les programmes de formation doctorale en médecine. En 1986, le MSSS met en place une Table (en l’occurrence un comité) de concertation permanente (MSSS, Ministère de l’éducation, associations syndicales des médecins, doyens des facultés de médecine) de manière à bonifier la planification de l’ensemble des effectifs médicaux, par exemple par de meilleures projections en fonction du changement du profil des médecins et des évolutions démographiques à la fois des médecins et de la population. Malgré une opposition de la table concernant le rythme de la décroissance, le gouvernement réduit de 1990 à 1997 de façon drastique le nombre d’entrées en médecine, celles-ci passant de 550 à 406 par année. Également, en 1996, de manière à réduire son déficit budgétaire sans précédent, le gouvernement incite les médecins, comme les autres professionnels de la santé, à prendre une retraite anticipée, ce qui entraînera immédiatement une diminution importante du nombre de médecins. En ce qui concerne plus particulièrement les omnipraticiens, en 1997 la FMOQ propose de créer dans chaque région un département régional de médecine générale (DRMG) responsable de la planification des effectifs. À partir de 1998, les Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) s’appliqueront aux omnipraticiens. Dès 1999, reconnaissant les besoins grandissants et la pénurie marquée de médecins (qu’il a contribué à créer), le gouvernement décide d’augmenter le nombre d’admissions en médecine le portant graduellement à 847 nouveaux étudiants en médecine en 2012. Le nombre d’omnipraticiens a ainsi augmenté au cours des années.

12L’année 2004 voit également la création du Comité de gestion MSSS/FMOQ de l’effectif en omnipratique (COGEMO) qui a pour fonctions d’assurer le suivi des PREM et de donner son avis au ministre en matière d’évaluation des besoins en effectifs et de leur répartition. Le MSSS, avec la FMOQ, calcule pour chaque région les effectifs en place, les besoins en effectifs, l’écart entre les besoins et les effectifs [17]. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans l’estimation des besoins?: par exemple, la prise en compte du profil sociodémographique de la population ou encore l’indice de défavorisation sociale. Ces besoins sont aussi calculés pour l’ensemble des champs d’activité des omnipraticiens?: première ligne, soins aigus, urgence, etc. Par ailleurs, pour les fins de la planification de la main-d’œuvre médicale, la catégorisation des régions repose sur deux critères?: la présence d’une faculté de médecine et l’éloignement des grands centres (Montréal et Québec). Ainsi, on distingue plusieurs types de régions?: régions universitaires, périphériques, intermédiaires et régions éloignées/isolées (tableau I). Dans le cadre de la planification annuelle, chaque région se voit accorder des ressources en fonction de l’ampleur de la pénurie.

Tableau I

Répartition des régions socio-sanitaires du Québec selon leur type

Type de régions Régions Éloignées Bas St-Laurent Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Iles-de-la-Madeleine Isolées Nord-Du-Québec Nunavik Terres-cries-de-la-Baie-James Intermédiaires Saguenay-Lac-St-Jean Mauricie et Centre-du-Québec Outaouais Périphériques Chaudières-Appalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Universitaires Capitale-Nationale Estrie Montréal

Répartition des régions socio-sanitaires du Québec selon leur type

Première vague de mesures (1975 à 2004)?: la politique de l’incitation et de la sanction

14L’équité d’accès aux médecins constitue depuis les années 70 une réelle préoccupation.

15Dès 1975, le gouvernement du Québec propose un programme de bourses (incitation) pour les nouveaux médecins acceptant de s’installer en régions éloignées des grands centres.

16Devant le peu de succès de cette mesure, le gouvernement légifère en 1981 (projet de loi 27). Cette loi établit des tarifs différents [70 % (incitation négative) / 115 % / 120 % (incitation positive)] selon la région d’exercice pour les trois premières années de pratique des nouveaux médecins et prévoit également d’autres incitatifs économiques (incitation) comme des primes d’installation (incitation), des frais de déplacement pour la formation continue (support), des primes d’éloignement (incitation), etc. Octroyés d’abord aux seuls nouveaux médecins, les tarifs bonifiés ont rapidement été généralisés à tous les médecins dans les territoires concernés. Par la suite, est apparue pour certaines régions, une majoration salariale de 25 % à 40 % après quatre ans de pratique médicale (incitation) [18]. Dans l’optique d’offrir aussi du support à la pratique en région, les budgets d’équipement et de fonctionnement des établissements en région se sont vus augmenter pendant les années 80 (support).

17En 1986, le gouvernement instaure des bourses-contrats (incitation) offrant aux candidats intéressés des postes contractuels en résidence liés à l’obligation d’exercer en région pendant quatre ans et qui entraînent une pénalité en cas de non respect de l’entente. La mesure est abolie quelques années plus tard sauf pour les médecins immigrants en contrepartie d’un stage (internat) leur permettant éventuellement le droit de pratique au Québec. Selon le rapport de la commission Rochon [19], ces différentes mesures ont produit des résultats limités. Malgré ce constat, la plupart de ces mesures demeurent en place durant les années 1990. Pour améliorer l’équilibre au niveau de la répartition des effectifs, le gouvernement a par ailleurs décrété en 1996 que seule une partie de l’attrition serait remplacée dans les régions universitaires (coercition).

18Au-delà de la stratégie d’incitation/sanction, le MSSS a aussi mobilisé, dès 1990, la stratégie de la formation pour susciter de l’intérêt pour la pratique en région. Par le biais de la décentralisation géographique de la formation, et plus précisément par le biais d’une offre de stages dans les établissements de santé en région, on fait en sorte que les étudiants en médecine soient confrontés à la spécificité de la pratique rurale. Les frais (hébergement, transport, allocations) associés à ces stages sont aussi couverts par le MSSS.

De 2004 à nos jours?: une combinaison de stratégies gagnantes

19En 2004, le Ministre de la Santé et des Services Sociaux et la FMOQ ont convenu d’une entente [20] selon laquelle tout nouveau facturant ou médecin qui veut changer de région de pratique doit obtenir un avis de conformité du DRMG où il veut s’installer?; lequel avis ne peut être délivré que si la cible du PREM n’a pas été atteinte. Bien entendu, il peut y avoir certaines dérogations (prévues dans l’entente)?: lors de ses réunions avec les représentants de tous les DRMG, le COGEMO doit néanmoins rendre des comptes sur ces dérogations et les justifier.

20Le médecin ayant obtenu un certificat de conformité auprès d’un DRMG doit s’engager à effectuer (sur une base annuelle), dans le territoire de cette agence, 55 % et plus de sa pratique totale, en termes de journées de facturation. Ce ratio (55 %) a été établi dans le cadre des négociations FMOQ-MSSS. Les parties ont constaté, en analysant des données sur les pratiques médicales, que la très grande majorité des médecins travaillaient dans une seule région. Dans ce contexte, puisque le principe mis en avant pour déterminer un ratio consistait d’abord à s’assurer qu’un médecin qui s’installe dans une région y pratique majoritairement, la FMOQ a demandé à ce que le taux soit établi à 55 % de manière à assurer un minimum d’autonomie professionnelle au médecin. La RAMQ s’engage à transmettre les données concernant l’application de cette entente à l’agence concernée et au comité paritaire.

21Concernant la rémunération, il est spécifié que si le médecin n’a pas obtenu son avis de conformité, une pénalité de 30 % est appliquée à sa rémunération (incitation négative) associée à sa pratique en cabinet. Par ailleurs, l’entente sur le respect des PREM est accompagnée de l’abolition du décret en regard de l’incitation négative (rémunération réduite dans certaines régions). Des incitatifs sont aussi introduits?: 1) une rémunération majorée (incitation) pouvant atteindre 140 % de la rémunération normale?; 2) des forfaits (incitations) pour certaines régions intermédiaires (20 000 $) pour les municipalités où les besoins sont criants?; 3) pour les médecins des régions éloignées ou isolées, après chaque période de douze mois d’installation, des séjours en région universitaire (support) (maximum de 20 jours par année, cumulables jusqu’à 80 jours) pour parfaire ses connaissances techniques et professionnelles avec remboursement des frais de transport, jusqu’à concurrence de quatre séjours par année, allocation compensatoire et frais de séjour?; 4) dans le cas des médecins des territoires isolés seulement, une prime (incitation) d’éloignement annuelle (variable)?; 5) Enfin, certaines agences régionales de santé peuvent accorder des primes d’installation et/ou de rétention (de 15 000 $ à 30 000 $ selon le secteur d’isolement) à des médecins qui s’installent dans un de ces secteurs (incitations).

22Au début des années 2000, on a vu aussi une plus grande avancée dans la décentralisation de la formation. En effet, désormais les étudiants en médecine peuvent effectuer l’ensemble de leur formation en région?; et ce grâce à la création d’un campus universitaire en région. À titre d’exemple, l’université de Montréal offre depuis 2004 un programme de formation en médecine en Mauricie [21], en collaboration avec l’Université de Trois Rivières. D’autres universités initient la même démarche dans d’autres régions. Au milieu des années 2000, en concertation avec l’administration universitaire et en collaboration avec les registraires des universités ayant une Faculté de médecine, il fut aussi convenu d’avantager légèrement les étudiants ayant fait leurs études collégiales [2] en régions éloignées, augmentant ainsi leur chance de franchir la première étape du processus de sélection pour l’entrée en médecine (sélection).

Impact des mesures?: bilan

23Comme on peut le constater, le Québec utilise depuis plus de 35 ans des stratégies d’incitation et de coercition, les mesures liées à celles-ci étant nombreuses et variées. Il est clair que les mesures de répartition mises en avant de 1975 à 2004 ont donné lieu à des résultats partiels. Ainsi, la rémunération différenciée à la baisse n’a pas produit tous les effets escomptés, les programmes de bourses aux étudiants, de rémunération majorée, etc. instaurés à partir de 1975 ont eu aussi des impacts limités. Il faut attendre 2004 et l’instauration d’un train de mesures de type incitatif et d’une mesure de nature coercitive, l’entente FMOQ/MSSS sur les PREM, avant de pouvoir enregistrer des résultats plus significatifs. Par exemple, lorsque l’on compare les cohortes d’omnipraticiens de 1997 à 2003 à celles de 2004-2008, l’on constate que la proportion de nouveaux facturants présents dans les régions éloignées et isolées et dans les régions intermédiaires a augmenté respectivement de près de 20 % et de 76 % alors que celles des régions périphériques et universitaires ont diminué toutes les deux de 21 % [22]. De même, ce sont ces mêmes régions intermédiaires, éloignées et isolées qui ont connu une croissance en équivalent temps plein (ETP) supérieure à la moyenne québécoise durant cette période. On peut même noter que le nombre d’omnipraticiens per capita dans les régions éloignées/isolées est supérieur en 2008 à la moyenne canadienne [23]. Rien cependant ne permet d’établir que seule la nouvelle entente sur les PREM est la cause de ces changements. Ainsi, on ne peut départager l’effet des mesures puisque celles-ci sont offertes simultanément.

24Ces résultats positifs obtenus sont remarquables, sachant que l’on aurait pu s’attendre à ce que le problème de répartition des médecins s’aggrave dans un contexte de pénurie.

25Comment peut-on interpréter le plus grand succès de la deuxième vague de mesures concernant la répartition des effectifs?? Notre hypothèse est que l’intervention mise en place prend davantage acte de la complexité du problème. Nous nous proposons dans ce qui suit d’en faire la démonstration en passant en revue les différents aspects de la complexité (dépendance au chemin emprunté, cohérence interne des mesures et cohérence par rapport à l’environnement externe).

• dépendance au chemin emprunté?: l’analyse longitudinale des mesures mises en place et de leurs effets nous laisse penser que les choix adoptés à un moment donné peuvent influencer le cours des choses, et ce aussi bien au niveau de l’intervention, du contexte que des effets. À titre d’exemple, l’implantation dans les années 80 de la table de concertation réunissant les différentes parties prenantes (ministère, syndicats des médecins, facultés de médecine), au-delà de son rôle très positif, aurait fait en sorte de fragiliser au Québec le pouvoir du ministère. Désormais, celui-ci doit composer avec le pouvoir des facultés de médecine. Ceci s’est traduit entre autres, par une certaine perte de contrôle sur le ratio omnipraticiens /spécialistes, sachant que les facultés de médecine sont parfois beaucoup plus intéressées à former des spécialistes [24]. Cela a conduit à faire perdurer la pénurie de médecins au Québec, pénurie qui a probablement amené une prise de conscience quant à l’importance d’agir et de répartir les ressources disponibles. D’un autre côté, la mise sur pied de cette structure a permis à travers le temps l’émergence d’un dialogue constructif et d’un apprentissage collectif, qui a été à l’origine notamment d’une utilisation accrue des données probantes.
• des gains en matière de cohérence?: les efforts déployés par les comités pour estimer de façon plus rigoureuse les besoins, tout en maintenant un dialogue entre les différentes parties prenantes, font en sorte que la coercition (l’exercice conditionné par l’obtention d’un avis de conformité) devient plus acceptable. Le suivi assuré quant au respect des PREM grâce aux données de la RAMQ rend aussi la mesure plus effective. On peut aussi inférer que la juxtaposition de stratégies de formation à des stratégies incitatives confère une certaine efficacité à ces dernières puisque les médecins sont désormais mieux préparés pour exercer dans les régions. Si les mesures mises en place jusqu’à aujourd’hui gagnent en cohérence, on peut néanmoins penser qu’il y a encore de la place pour de l’amélioration. Entre autres, on doit se rappeler que le financement des services médicaux n’est pas décentralisé au Québec?; ce qui limite le pouvoir des régions et les prive de la possibilité de mettre en œuvre des incitatifs très opérants (le paiement des ressources médicales).
• l’effet du contexte (contingence)?: l’examen de l’expérience québécoise révèle l’influence du contexte sur les interventions. En effet, on peut penser que la compétition exercée par les autres provinces canadiennes et le contexte de pénurie expliquent en partie la difficulté de maintenir dans le temps une rémunération différenciée (pénalités dans certaines régions). De même, la décentralisation aux régions du financement des services médicaux en fonction des besoins, qui, comme nous l’avons mentionné, pourrait aider à assurer une meilleure répartition des ressources, est difficile au Québec en raison du pouvoir médical qui n’est pas en faveur d’une telle décentralisation.
  Au-delà de l’influence du contexte sur l’intervention, on peut aussi poser des hypothèses quant à l’influence du contexte sur l’effet des mesures. Selon l’opinion des experts consultés dans le cadre de notre étude, au moins deux facteurs contextuels auraient contribué à l’amélioration de la situation depuis 2004. Il s’agit du renforcement du pouvoir des DRMG reposant sur l’influence des pairs et de l’implication croissante des associations régionales de la FMOQ qui permet de faire entendre la voix des régions.