Introduction

1Environ 700 Roms, originaires de Roumanie et surtout de Bulgarie, vivent une partie de l’année en squat dans l’agglomération bordelaise, beaucoup de familles passant dans leur pays d’origine l’autre partie de leur temps. Le Centre d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde de Bordeaux, intervenant depuis plusieurs années auprès de ces familles a voulu élaborer, en 2012, un projet d’éducation à la santé reproductive et sexuelle destiné aux femmes rom. La précarité et l’instabilité des conditions de vie donnaient à cette initiative des contraintes de réalisation faciles à évaluer. Le rapport culturel spécifique de ces femmes à la vie sexuelle et à la procréation appelait, en revanche, une information de type anthropologique. Celle-ci [1, 2, 3], fait ressortir quelques caractéristiques particulières. La première tient au rapport au temps : la langue romani ignore le futur ; il s’agit toujours de faire face au présent. La projection dans l’avenir est quasiment absente. La seconde concerne l’hygiène, très réglementée dans cette société mais articulée autour du binôme pur/impur. Tout ce qui concerne la sexualité est marqué du sceau de l’impur. La femme est plus impure que l’homme, notamment quand elle exerce sa sexualité hors mariage, pendant ses menstrues, pendant la grossesse, l’accouchement et la période post-partum. L’enfant naît impur, car il résulte de la copulation, et pour les Roms chrétiens, il sera pur entre son baptême et son mariage. Troisième donnée structurante : la fertilité et la maternité commandent l’image de la femme. La maternité lui permet d’accéder au statut de femme ; le statut de belle-mère fait accéder au rang de maîtresse de maison. La famille s’articule autour du mariage tourné vers la procréation. La naissance du premier enfant scelle l’alliance. Si l’autorité est celle de l’homme, la femme a un rôle clé dans la vie du ménage : économique, administratif, éducatif pour les enfants petits et la fille jusqu’à son mariage. Elle transmet les traditions, ce qui lui donne un rôle conservateur mais peut en faire le principal agent de changement.

2Ces caractéristiques générales rendaient nécessaire une étude préalable à l’élaboration d’un projet éducatif. Une stagiaire de médecine générale [5] s’est attachée, avec l’aide d’une bénévole formée à la promotion de la santé [6], à ce diagnostic éducatif et à l’élaboration du projet. L’analyse des résultats de l’enquête et la rédaction du projet éducatif ont été effectuées, dans le cadre de sa thèse [4], par la stagiaire conseillée par un consultant en promotion de la santé [7]. L’étude a permis de saisir l’articulation entre le rapport culturel spécifique à la santé, à la sexualité et à la reproduction de cette population, et ses conditions précaires et instables de vie dans le contexte actuel. Elle a porté sur des pratiques déroutantes pour l’intervenant extérieur, un éclairage autorisant à poser les grands axes d’un projet éducatif ordonné à la promotion de la santé de ces femmes.

Méthodes

3Un premier temps d’étude documentaire a permis de dégager les caractéristiques marquantes de la population rom [2] – modes de vie, pratiques culturelles, rapport à la santé et à la sexualité [3, 4, 5, 6], situation sanitaire [7, 8] – et de prendre connaissance des approches de leur rapport à la santé reproductive effectuées par d’autres équipes de Médecins du Monde [9].

4Ces éléments, replacés dans la perspective d’une démarche éducative inscrite dans le mouvement de la promotion de la santé [10], ont donné les bases d’un diagnostic éducatif. Celui-ci a porté sur les connaissances, les attitudes et les représentations en santé sexuelle et affective de ces femmes. L’approche qualitative, la plus adéquate pour cet objectif, a été effectuée auprès des femmes rom à Bordeaux en janvier-février 2012. Les enquêtrices, l’une en position d’animatrice, l’autre d’observatrice, ont réalisé, avec l’aide de 2 interprètes formées à l’approche des populations migrantes – l’une pour les Roumaines, l’autre pour les Bulgares –, des focus-groups et des entretiens individuels. Les rencontres se sont tenues, dans le camp roumain, avec 6 femmes de 23 à 37 ans appartenant à 3 familles occupant des caravanes et des cabanes aménagées, sans eau et sans électricité. Dans le camp bulgare, où vivent dans des hangars désaffectés de nombreuses familles, l’enquête a été menée auprès de 14 femmes, de 15 à 53 ans, réparties en 3 groupes d’âge homogène.

5Un relevé de données sociodémographiques était effectué lors des introductions de séances.

6Une grille d’entretien, élaborée à partir d’outils utilisés dans plusieurs sites de Médecin du Monde, a permis le recueil, par prise de notes écrites et enregistrement audionumérique, d’un important corpus de données qualitatives sur la situation des femmes, leurs représentations de la féminité et de la sexualité, leurs projets d’enfants et leurs pratiques de régulation des naissances.

7Ces matériaux ont été l’objet d’une analyse de contenu découpant les idées-clés et les thèmes. Les retranscriptions ont débouché sur un rapport descriptif et interprétatif des données recueillies. Une analyse psychologique, basée sur les attitudes corporelles, la gestuelle, les émotions, a permis d’intégrer la communication non verbale.

8Le corpus a été réinterrogé enfin, dans la perspective d’un projet éducatif visant l’empowerment des femmes, par une attention particulière au système des représentations, des attitudes et des conduites, et un modèle d’analyse des « situations posant problème » recherchant les contraintes, les ressources et les enjeux des personnes concernées, abordées dans leur insertion communautaire propre [10].

9Sur ces bases un projet éducatif a été élaboré.

Résultats

10Les données sociodémographiques et épidémiologiques générales de la population rom vivant en France se caractérisent par une espérance de vie allant de 50 à 60 ans, une très grande précarité, un grand manque d’information sur la santé et de grosses difficultés d’accès au système de santé [7, 11].

11Les données concernant la santé reproductive sont éloquentes : l’âge moyen de la première grossesse est de 17 ans, 1/10 femme bénéficie d’un moyen contraceptif et d’un suivi de grossesse, 2 grossesses sur 4 aboutissent à une naissance vivante, le nombre moyen de grossesses à 22 ans est de 4, le taux d’IVG à 22 ans est de 2 [8, 9].

12Les données anthropologiques [2] font ressortir un système de filiation patrilinéaire, la femme quittant sa famille d’origine pour rejoindre son mari et faire des enfants pour la famille de celui-ci. Si elle divorce et se remarie, les enfants restent à la famille du premier mari et la femme est destinée à faire des enfants pour la famille du second. La sexualité est considérée comme impure et elle ne peut, pour la femme, exister que dans le mariage [3] ; ce qui importe est le mariage coutumier, le plus souvent très précoce. Le but du mariage est la procréation. Que l’appartenance religieuse soit orthodoxe ou musulmane, les interventions pour réguler les naissances [5] sont considérées comme condamnées par Dieu, aussi bien la contraception que l’IVG.

13L’étude qualitative auprès des femmes rom, bulgares et roumaines, rencontrées dans leurs squats a permis de dégager les caractéristiques principales de leur système de représentations, d’attitudes et de conduites par rapport à la sexualité reproductive. Les données recueillies peuvent être réorganisées dans des tableaux mettant en relation, d’une part, les potentialités et les incertitudes des personnes (tableau I), d’autre part, les ressources et les contraintes de leur environnement (tableau II) ; ce qui permet de dégager les enjeux (tableau III) auxquels doit répondre un projet éducatif visant à promouvoir leur santé.

Tableau I

Potentialités et incertitudes

Potentialités des femmes et de leur groupe familial • détermination des femmes à avoir des enfants pour pérenniser le groupe. Fierté d’être femme et d’être mère ; • prise en compte de la difficulté des conditions de vie et d’éducation des enfants en migration et volonté de limiter le nombre des naissances et de réguler la fécondité ; • lucidité sur les difficultés d’une maternité jeune et sur la nécessité d’un minimum de moyens nécessaires pour éduquer un enfant ; • questionnement sur le mariage précoce et les naissances prématurées ; • solidarité entre les femmes ; • soutien du groupe familial et aide des enfants les plus âgés pour élever les plus jeunes ; • prises de décision communes avec le mari, après les conseils de l’entourage ; • savoir empirique, issu du vécu de la grossesse, assez diversifié selon les personnes. Incertitudes des femmes • méconnaissance des processus physiologiques de la grossesse et ignorance fréquente des processus de la fécondation ; • inquiétude sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement et crainte de ne pas avoir d’enfant ; • manque de repères, découverte de la sexualité avec leur mari ; • remise en cause difficile de la tradition, quand elles ne peuvent se définir comme femme que par rapport à leur mari et aux enfants et ne peuvent exister hors du groupe ; • ambivalence vis-à-vis des grossesses et des enfants, à la fois vivement désirés, sources de leurs espoirs, et • fardeau les acculant à la souffrance ; • honte des grossesses survenant tardivement quand les enfants sont grands ; • méconnaissance des moyens contraceptifs et valorisation du retrait, perçu comme un signe d’attention de leur mari ; • crainte des effets pathogènes des moyens de contraception modernes et méfiance vis-à-vis d’eux ; • l’avortement recours ultime si le retrait échoue ; • inquiétude des effets secondaires des IVG.

Potentialités et incertitudes

Tableau II

Ressources et contraintes de l’environnement

Ressources de l’environnement • appui du groupe social en squat y compris en cas d’avortement ; • échanges confiants avec les femmes de même génération dans le groupe d’appartenance ; • parfois consultation dans le pays d’origine et traitements génito-urinaires ; • appui éclairé de personnes issues de la communauté et insérées dans la société d’accueil ; • accès au système de santé par les tournées de la mission rom de Médecin du Monde ; • accès aux moyens de contraception gratuitement via le CASO de MDM, le planning familial, le CACIS à Bordeaux ; • recours possible au système de santé français, notamment pour les accouchements, via les consultations dans les hôpitaux ; • parfois bénéfice d’aides sociales. Contraintes de l’environnement • précarité des conditions de vie, menaces d’expulsions, migrations pendulaires ; • mariage souvent avant 15 ans, conjoint souvent désigné par l’autorité du père pour garantir la virginité au mariage ; • relations sexuelles hors mariage interdites ; • scolarisation arrêtée après le collège car « le lycée c’est l’âge des bêtises » ; • statut culturel de la femme ne la faisant exister socialement que comme mère ; • pression du groupe pour que les femmes aient des enfants et correspondent aux normes culturelles ; • pression du mari pour avoir au moins un fils ; • poids et influence des femmes plus âgées, dialogue limité entre les générations ; • recours aux moyens de contraception mal vu ; • interdits religieux sur la contraception et l’avortement, générateurs de culpabilité ; • méthodes contraceptives envisagées une fois que le couple a pu avoir des enfants ; • comportements parfois en désaccord avec les normes de la société locale comme le recours itératif à l’IVG comme moyen de contrôler les naissances ; • consultations médicales seulement dans l’urgence, peu de suivi régulier à visée préventive ; • accès aux soins et au suivi des grossesses et de la périnatalité difficile par méconnaissance des lieux, des règles d’usage, des recours aux gardes pour les enfants, de la nécessité de prise de rendez-vous ; moyens d’accès gratuit à la contraception ignorés de la plupart ; • pas d’assurance médicale pour les frais médicaux et paramédicaux ; • concurrence sur les rares opportunités de la vie en squat générant des violences.

Ressources et contraintes de l’environnement

Tableau III

Enjeux

• Enjeux communs à toutes les femmes : • maternité dans des conditions satisfaisantes d’âge et de disponibilité ; • sécurité physique, domestique et financière permettant d’élever les enfants ; • limiter les naissances sans recourir à l’IVG et à une contraception chimique ; • satisfaction du mari et de sa famille ; • arrêt des maternités quand les enfants sont grands. • Enjeux variables selon les femmes : • accueillir tous les enfants qui viendront, ou ajuster le nombre d’enfants aux conditions de vie ; • l’IVG : péché inadmissible, ou solution nécessaire ; • la volonté, plus ou moins marquée, de réguler les naissances ; • rôle du mari dans le choix contraceptif et place de la femme dans le couple. • Enjeux pour le groupe : • assurer la procréation et l’éducation des enfants pour la survie du groupe et le maintien de son identité ; • sécuriser la procréation, la moduler selon les vœux et les possibilités de chacun. • Enjeux de promotion de la santé : • des conditions de vie plus favorables ; • la capacité à maîtriser la procréation ; • un plus grand pouvoir des mères sur leur santé et celle de leurs enfants ; • la capacité à user de méthodes contraceptives adaptées ; • la réduction des recours à l’IVG ; • la prévention des IST.

Enjeux

14Un projet d’éducation pour la santé visant le développement de la capacité des femmes à prendre en charge elles-mêmes leur santé sexuelle et reproductive doit tenir compte de ces contraintes personnelles et culturelles et de situation, mais il peut aussi s’appuyer sur des potentialités réelles et des ressources de l’environnement. Il doit tenir compte des limites de leurs connaissances biomédicales, respecter les particularités de leurs représentations de la féminité et de la maternité, tenir compte de l’ambivalence de leurs attitudes et de leurs conduites.

Discussion

27Les forces de l’étude viennent d’abord de la présence régulière et bienveillante des équipes de MDM dans les squats, ce qui a permis d’établir une relation de confiance avec la population visitée et notamment les femmes. Ce climat serein a facilité les discussions autour de la santé affective et sexuelle. Présentée par des intervenants connus des femmes, l’enquête a été accueillie avec enthousiasme. Le recours à des interprètes de qualité a facilité la communication. Le recueil de données par des discussions libres et conviviales était cohérent avec le contexte d’étude. Les réunions de groupes ont permis des débats apportant progressivement beaucoup d’informations. Les entretiens individuels ont levé les freins potentiels à l’expression en groupe et l’éventuelle sensation de jugement par les pairs. Les échanges sur la sexualité sont devenus relativement aisés.

28Les limites sont intrinsèques à une enquête qualitative auprès d’une population migrante et précaire. Il n’est pas possible d’évaluer le degré de représentativité des personnes rencontrées. L’étude a dû prendre en compte les enjeux de pouvoir internes à la population vivant dans les squats et s’est heurtée à certains conflits internes à la communauté rom locale.

29La mobilité des rom a rendu difficile le maintien et le renouvellement de la participation.

30Il n’a pas été facile de trouver des intervenants acceptables par les Roms et ayant des temps disponibles communs.

31Le déroulement des entretiens a été parfois perturbé par les aléas de la situation et des occupations des personnes rencontrées. La constitution de groupes relativement homogènes n’a pas été aisée. N’oublions pas l’obstacle de la langue, ralentissant les échanges et compliquant leur dynamique, malgré la qualité des interprètes.

32Une partie de ces obstacles sera à contourner ou franchir pour la mise en œuvre du projet éducatif.

33Le développement d’une méthodologie cohérente de projet n’est pas aisé avec ce type de population dont le rapport au temps et la mobilité s’accommodent mal d’une démarche suivie et régulière. L’appui sur les interlocuteurs réguliers de la mission rom de MDM sera la ressource principale pour mener à bien le projet.

34Aucun conflit d’intérêts déclaré