1Depuis 1988, plusieurs lois ont formulé des directives ou des repères éthiques dans le champ de la santé : recherche biomédicale, droits des malades, usage de technologies de pointe, notamment dans le domaine des dons d’organe et de la reproduction humaine. L’éducation à la santé et plus largement la promotion de la santé ont fait, elles aussi, l’objet de débats sur leurs enjeux éthiques, débats internes aux milieux professionnels concernés, n’ayant fait l’objet d’aucune médiatisation et encore moins de discussions législatives [1, 2].

2Tout se passe, en effet, comme si l’interrogation éthique sur les valeurs et les limites des actions de santé portait davantage sur la relation du sujet avec l’autre – médecin, dispensateur de soins et détenteur de puissantes techniques, que sur la relation du sujet avec l’autorité sanitaire, génératrice de politiques et détentrice de prérogatives de puissance publique. Le couple soignant/soigné est davantage questionné que le couple émetteur/récepteur de messages de santé publique ou le couple citoyen/éducateur de santé. Avec la santé publique et notamment l’éducation pour la santé, n’est-on pas, par nature, dans la bienfaisance ? Le but n’est-il pas de réduire la morbidité et la mortalité, d’améliorer le bien-être et la qualité de vie des personnes ?

3Pourtant, depuis longtemps, en voulant transformer le comportement des personnes, la prévention et l’éducation pour la santé tendent à coloniser toute la sphère de la vie privée. Depuis le début du xx^e siècle, les sujets de prédilection de l’éducation pour la santé étaient l’hygiène, l’alcool, la protection de l’enfance, les maladies infectieuses – tuberculose, syphilis –. Le style était moralisant avec un cortège de prescriptions et de sanctions (obligations vaccinales, Code des débits de boisson…) ; ainsi ce texte sur une affiche contre l’alcoolisme : « dans le foyer où l’alcool est roi, l’homme est une brute, la femme une martyre, les enfants des victimes ». À partir des années 1970 sont déployés les thèmes des accidents, de la contraception, du tabac et de la toxicomanie (regroupés ensuite avec l’alcool en « conduites addictives »), la nutrition et à partir de 1984, le sida. Une prolifération dont témoignent, à titre d’exemple, les rubriques des Baromètres santé de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) : la santé mentale et les conduites suicidaires, le sommeil, le jeu pathologique, la consommation de médicaments, les nombreux troubles « dys » (dysphasie, dyslexie, dyspraxie, l’enfant hyperactif), les évènements de vie et la violence…

4La mode est alors à la lutte contre les facteurs de risque, la « gestion des risques ». Patrick Peretti-Watel [3] montre que toutes sortes de comportements individuels et même d’attitudes ou de croyances ont été inscrits dans une prétendue « toile des causes ». Ainsi la consommation de tabac est-elle reliée à d’autres comportements (absentéisme scolaire, comportements sexuels…), à des éléments contextuels (divorce des parents, attitude des pairs vis-à-vis du tabac…), à toutes sortes d’habitudes de vie (le fait de sauter le petit déjeuner, de « s’occuper de sa peau »), voire à des attitudes (attitude favorable ou non au tabagisme), des traits de personnalité (« goût de sensations nouvelles et intenses ») ou encore à des pensées (idées suicidaires) : « inflation de facteurs de risques » qui n’expliquent rien et sont en partie circulaires.

5Les programmes de prévention et d’éducation pour la santé proposés s’appuient sur ce type d’études, dans lesquelles s’introduisent désormais des données génétiques (prédisposition au tabagisme avec le gène du récepteur D2 de la dopamine…). Ils encerclent les « groupes à risque » pour modifier leur comportement de toutes les manières possibles : ainsi le fumeur est-il traqué par les prix, les interdictions de fumer, les campagnes, les slogans, les propositions commerciales de patchs, les actions de terrain, les téléphones verts… Les ressorts sur lesquels jouent les programmes se perfectionnent à l’instar des leviers publicitaires. On cible de plus en plus de groupes exposés, à risque, à haut risque (jeunes, femmes, migrants, automobilistes, toxicomanes, homosexuels, bisexuels, échangistes, personnes au statut social précaire, trop gros ou trop maigres…), on invente la « réduction » des risques (distribution de seringues propres…) et on identifie des « situations à risque » (le coup de foudre, la rupture de préservatif pour le sida, les soirées festives pour les addictions…). Certaines de ces actions sont justifiées, mais Jonathan Mann stigmatise les excès de cette approche : « La santé publique est envahie par une croyance dans la capacité de transformation du caractère individuel. Cette fixation sur l’individu en matière de santé publique est presque inconsciemment soutenue par la méthode épidémiologique traditionnelle – qui présuppose que les comportements à risque et les facteurs de risque seront généralement identifiés au niveau individuel – et par l’acceptation diffuse et inexprimée du modèle individualiste des croyances en matière de santé (Health Belief Model) et de ses dérivés comme conceptualisation dominante des comportements en rapport avec la santé. » [4]

6À partir des années 1980, l’éducation pour la santé s’écarte de ces schémas fondés sur l’approche biomédicale de la santé et sur des thématiques « verticales » centrées sur des pathologies, remet en cause les attitudes moralisantes, culpabilisatrices, injonctives, s’intéresse à des thématiques globales, transversales, et devient réellement une éducation à la santé et non plus seulement à la maladie [5]. La notion même de risque n’est plus considérée du simple point de vue de l’épidémiologie. Elle « résulte d’une construction sociale ; l’éducation pour la santé se doit de prendre en considération les conditions d’environnement physique, social et culturel, ou les décisions politiques et économiques qui façonnent ou imposent des conduites à risque » [6]. Ce changement est consacré par la publication, en 1986, de la charte d’Ottawa ; à travers la promotion de la santé, il ne s’agit plus de prêcher des conduites de prévention des maladies, mais de permettre aux personnes et aux groupes d’acquérir davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer, notamment en développant les aptitudes individuelles. « La démarche d’éducation pour la santé consiste moins à aller chercher le bon message que d’essayer de comprendre ce qui peut être problématique dans une question de prévention ou de promotion de la santé, afin de voir ce que l’autre a à dire, l’inviter à donner son avis, à réfléchir, à parler de ses ressources, et pouvoir se mettre en chemin avec nous pour construire des projets liés à ses propres préoccupations. » [7]

7Le propos est ici d’interroger ce développement extensif et intensif de l’éducation pour la santé du point de vue des principes qui sous-tendent la réflexion éthique : bienfaisance et non-malfaisance, autonomie, justice [1].

8La bienfaisance. Par essence la visée de la santé publique, et donc de l’éducation pour la santé, est bienfaitrice. Les récentes décennies ont vu des progrès en matière d’état de santé : réduction de la mortalité avant 65 ans, considérée comme « évitable », amélioration de l’espérance de vie en bonne santé, diminution de la mortalité et de la morbidité liées aux accidents de la route et aux accidents domestiques. Ces avancées sont sans doute en partie dues aux efforts d’éducation pour la santé.

9Dans d’autres domaines les résultats sont plus équivoques. Sur le front des addictions, on note un pourcentage de fumeurs quotidiens en augmentation depuis 2005, après une longue période de baisse tendancielle ; les ivresses répétées sont en hausse et la consommation à risque d’alcool élevée, quoique dans un contexte de baisse de la consommation moyenne d’alcool ; les évolutions sont contrastées en matière d’usage de drogues dures. La prévalence du surpoids et de l’obésité continue de progresser chez les adultes [8]. Et en dépit des campagnes sur la contraception, le taux d’IVG ne diminue pas.

10Au total, même si l’éducation pour la santé, dans sa forme traditionnelle, a, parmi d’autres mesures, permis de diffuser une certaine « culture de santé », en réalité, le ministère de la Santé et ses agences ont été plus intéressés par les spots publicitaires qui les valorisent que par les acteurs de terrain, trop souvent réduits à n’être que des relayeurs de messages, pauvres en moyens pour accompagner les personnes et les groupes dans l’acquisition d’une autonomie de la gestion de leur santé. Subreptice assujettissement à la norme, mise sous contrôle sanitaire, biopouvoir, eugénisme comportemental du Meilleur des mondes ? Vouloir le bien de l’autre, c’est toujours un peu le dominer, le soumettre à sa vision des choses.

11La non malfaisance. Rabattre les variables des comportements sur l’individu, sans prendre en compte les significations qu’elles peuvent avoir pour lui (plaisir de fumer, nécessité de fumer pour supporter le stress, pour se faire reconnaître par ses pairs…), en faisant abstraction de son contexte socio-culturel (ainsi certaines prescriptions contre le sida auprès de populations africaines) ou de son niveau de vie (ainsi, auprès des familles défavorisées, les 5 fruits et légumes par jour ou les taxes sur les boissons trop sucrées) : ces modalités de l’éducation pour la santé conduisent, dans certains cas, à des impacts nuls voire négatifs. Culpabilisation, sentiment de honte, stigmatisation, « blâme de la victime » : les personnes sont implicitement rendues responsables de leurs comportements nocifs pour la santé, sans prise en compte des pressions qui s’exercent sur elles et limitent leurs possibilités de changement. La peur surtout, si elle peut être le commencement de la sagesse (peur de l’amende sur la route…) est un ressort problématique, entraînant sidération et dévalorisation de soi, si la personne ne sait pas comment se libérer de sa dépendance et si elle n’est pas accompagnée – ce qui est souvent le cas. Ainsi, un slogan suscitant la honte de soi, comme « tu t’es vu quand t’as bu » a-t-il pu être ravageur, comme l’ont exprimé les associations de lutte contre l’alcoolisme. Ces atteintes ne constituent pas seulement des effets iatrogènes, elles touchent potentiellement à l’identité et au respect des personnes.

12Au reste n’est-il pas incohérent, dans une société où sont exaltées la performance, la réussite, notamment par le risque économique, le dépassement de soi, de venir diaboliser des actes, des produits, des conduites qui y contribuent, qui aident à se sentir puissants, à conjurer le stress ? Pour des personnes fragilisées, cela peut paraître totalement contradictoire.

13La malfaisance peut encore s’exercer dans la politique négligente (méprisante ?) concernant les acteurs de terrain, et la part congrue réservée aux réseaux des associations d’éducation à la santé, généralistes (CODES et CRES, aujourd’hui devenus Instances régionales d’éducation et de promotion de la santé ou IREPS) et thématiques, malgré les efforts considérables de formation, la professionnalisation, la rigueur des méthodes aujourd’hui mises en œuvre, et une évolution marquée vers une authentique promotion de la santé. Les professionnels qui y travaillent savent bien que les personnes et les groupes ne fonctionnent pas selon les schémas simplistes de la gestion des risques, et qu’il faut, avec eux et non seulement pour eux, des approches plus globales, plus adaptées aux réalités de la vie dans les cités et les campagnes.

14L’autonomie. L’éducation pour la santé se donne pour finalités de renforcer l’autonomie des personnes et d’accroître leur pouvoir sur leur santé. Toutes ses actions devraient aider les sujets à questionner leurs croyances sur la santé, à s’interroger sur l’influence de la pression sociale ou de la publicité sur leurs comportements, et à choisir en conscience leur style de vie. Mais dans la réalité, le sujet ne « veut pas nécessairement son propre bien et ignore le plus souvent les causes de son désir » [9]. Il est relié à un passé, une famille, des groupes sociaux, des projets. Ce n’est pas un slogan, une brochure, un conseil de médecin, une réglementation, un prix élevé qui vont l’empêcher de prendre des risques, si ceux-ci sont importants pour son équilibre de vie, pour le lien qu’il veut garder avec l’autre (qui, par exemple, est rebuté par le préservatif…), pour son rapport avec sa communauté (qui tient à ses habitudes alimentaires…), pour son identité même (qui peut le pousser à s’affirmer par le sport à haut risque…).

15Le risque peut être, au cœur de l’autonomie, une ressource identitaire qui permet d’affirmer les valeurs auxquelles on tient. « Voilà bien le scandale de l’humain qui n’entend que ce qu’il veut, ou peut, entendre et s’obstine à suivre sa voie. Le sujet résiste – même à l’attention bienveillante de l’autre – pour des raisons qui lui sont propres, raisons auxquelles souvent lui-même n’a pas accès. » S’appuyant sur la notion foucaldienne de biopouvoir, Philippe Lecorps et Jean-Bernard Paturet interrogent : « Pour le biopouvoir, l’éducation pour la santé ne se réduit-elle pas à l’asservissement, à la propagande, à un dressage dont l’objectif est de faire appliquer les consignes des experts ? Le fumeur ne peut que désirer arrêter de fumer, l’obèse ne peut que désirer maigrir, l’anorexique vouloir se remplumer, le sédentaire vouloir faire du sport. » [9]

16Le psychisme humain est plastique. Comprimés, canalisés, dirigés dans leur expression, les désirs s’expriment sous d’autres formes. « Sous tension, le sujet aménage son “supportable” […] autrement que par le symptôme proscrit par la norme ou l’éducateur de santé. Gagne-t-on quelque chose à s’arrêter de fumer, si c’est pour devenir dépressif ou violent ou dépendant de médicaments tranquillisants ? Il y a des déplacements de ce type et des conduites violentes qui traduisent des glissements induits par un environnement prescriptif ou proscripteur. » [9]

17C’est bafouer le droit à l’autonomie des personnes que de leur imposer des messages collectifs, des objurgations, des normes de comportements forgées par d’autres, à la culture et au mode de vie très différents des leurs. « L’autonomie des personnes n’est pas prise en compte quand on décide pour elles ce qu’il est bien ou mal de faire, ou si elle devient un instrument de contrôle social. […] Il n’est pas légitime d’imposer (de façon plus ou moins subtile) des comportements prédéterminés, au nom du “devoir d’être en bonne santé” ; il y a là un véritable danger d’aboutir à une aliénation des personnes et des groupes sous le prétexte de prévenir certains risques. » [6]

18La justice sociale. Bien qu’ils soient en principe attentifs aux inégalités sociales, les programmes de santé peuvent contribuer à les accentuer, surtout quand ils s’adressent de manière indifférenciée à tous. Ce sont les plus éduqués et les mieux informés qui en profitent le plus, ceux qui vont trouver les solutions en termes d’accompagnement (conseils médicaux, patchs antitabac, contraceptifs, lieux de dépistage pour le sida et les MST…). Et inversement, ce sont les plus concernés qui sont le moins touchés par les campagnes. On sait maintenant que les hausses de prix (les « sin taxes », les taxes du péché, comme disent les Américains) appauvrissent encore davantage les gens déjà pauvres qui ne peuvent se libérer du tabac ou acheter des produits moins gras et moins sucrés [9].

19Plus profondément, l’accent mis par la santé publique sur les symptômes que sont les conduites addictives ou violentes ne sont-ils pas un signe, voire un moyen d’éviter d’agir sur les vrais déterminants de la santé qui, on le sait aujourd’hui de façon certaine, sont d’abord socio-économiques : niveau de vie, niveau culturel, conditions de travail et de logement, répartition des richesses, degré d’intégration sociale. Les rapports en France, à l’étranger et à l’OMS se succèdent sur le fait que ces inégalités s’accroissent, se transformant en inégalités de santé [10]. Au total, pétries de bonnes intentions, les actions d’éducation pour la santé traditionnelles et singulièrement les campagnes de communication mettent les autonomies et les sensibilités à rude épreuve. Elles contribuent peut-être aux progrès de santé, mais surtout pour les personnes les plus avantagées.

20Le référentiel d’action que constitue la charte d’Ottawa insiste sur la priorité à donner à l’intervention sur les déterminants, à l’interpellation des décideurs, dans le domaine de la santé mais également dans tous les autres secteurs de la vie sociale et économique. La promotion de la santé constitue un retournement total de perspective, qui à bien des égards protège de ces dérives éthiques, tout en rendant toujours aussi nécessaire la réflexion éthique sur ses propres pratiques.

21L’éthique est à la fois un énoncé de valeurs et une démarche. Elle doit d’abord elle-même faire l’objet de débats et de « mises en risque » démocratiques. Ce n’est pas à l’expert, mais au citoyen (instances représentatives, conférences citoyennes, associations, communautés…) que revient de faire le nouage entre les finalités et l’action : la santé n’est pas la seule valeur, l’être humain n’est pas une machine rationnelle ni une île, la probabilité n’est pas une certitude et pourtant le vivre ensemble exige le respect de soi, le souci de l’autre et des avancées communes dans le sens du mieux-être.

22« L’éthique est une tension vers le bien, le juste ; l’acte qui en découle peut s’inscrire en conformité ou en opposition aux valeurs dominantes, voire même à la loi. L’éthique engage la personne, l’institution ou le groupe qui pose l’acte ; elle nécessite alors un débat, une argumentation, qui permettent de fonder pour soi et pour les autres, la position choisie. L’éducation pour la santé est plutôt dans ce sens sur le versant de l’éthique, dans la mesure où elle se situe du côté du choix, de la proposition, de l’offre, et laisse à la personne la possibilité de l’engagement. […] Ce ne sont pas des comités d’éthique qui pourront garantir cette démarche, mais une attention constante des professionnels de l’éducation pour la santé. » [6]

23Il est nécessaire que l’éducation pour la santé respecte certaines conditions « d’autolimitation » : un principe d’incertitude ou de doute face aux « évidences épidémiologiques », un principe de prudence qui se refuse à l’activisme systématique et qui, prenant en compte la complexité du sujet humain, ambivalent, vulnérable, divers, veille surtout à créer les conditions de l’autonomie en intervenant d’abord sur les facteurs environnementaux (conditions de vie, conditions de travail…) et les inégalités qui agissent en amont. Et en se recentrant sur l’éducation (au sens du renforcement des capacités des individus et des communautés), sur l’accompagnement, l’écoute et l’échange plutôt que sur la pression législative ou médiatique.

24« La santé ne peut être un objet d’éducation qu’à la condition que celle-ci applique les principes universels des droits du citoyen, et en particulier ceux qui concernent le respect de la personne dans sa capacité à rester l’auteur de ses actes et à choisir ses propres attitudes et comportements. » [6] « L’éducation pour la santé considère l’être humain comme un sujet singulier dans sa capacité éthique de développer à son rythme, en lien avec les autres qui l’entourent, sa puissance d’être. » écrit Philippe Lecorps [11].

25Dans ce renversement des perspectives, il est permis de poser « l’éthique non plus comme une réflexion sur l’éducation à la santé mais comme l’objet de celle-ci » [12].

26Aucun conflit d’intérêts déclaré