La déclaration d’Alma-Ata (1978)

4 Les SSP ont été popularisés par la Conférence d’Alma Ata en 1978 [2] et sa Déclaration qui en affichait les valeurs : justice sociale, droit à une meilleure santé pour tous, participation et solidarité [4]. On promouvait un système de santé centré sur l’individu, avec pour perspective le droit de chacun au meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre, qui renforce au maximum l’équité et la solidarité et réponde aux besoins des populations. L’article 6 de la Déclaration définissait les SSP (encadré 1).

5 Très vite, certains ont remis en cause cette vision, considérée comme utopique : « Les objectifs d’Alma Ata sont au-dessus de tout reproche, mais leur étendue les rend inaccessibles » écrivaient Walsh et Warren en 1979 [3]. Cela donna naissance au concept de SSP sélectifs : « une attaque sélective, conçue rationnellement, basée sur les meilleures données, contre les problèmes de santé publique les plus sévères, pourra maximiser l’amélioration de la santé et les soins médicaux dans les pays les moins développés (…) des soins de santé primaires sélectifs visant à prévenir ou à traiter les quelques maladies qui sont responsables de la plus grande mortalité et morbidité… » [3]. Une opposition virulente entre les deux types d’approches a traversé l’histoire de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [5], jusqu’à la récente épidémie d’Ebola où se sont affrontés les partisans d’un renforcement des structures de santé et ceux qui privilégiaient une attaque ciblée contre le virus [4].

6 Dans la littérature, on distingue deux types principaux de définitions des SSP qui, chacun, peut se revendiquer de la définition d’Alma-Ata qui a été source d’ambiguïté.

Quand les SSP sont plus que la première ligne

7 Le premier type de définition se centre sur la fonction, telle que reprise dans la première phrase de l’article 6 de la Déclaration d’Alma Ata et sur les valeurs fortes qui y sont proclamées. Dans ce cas, les SSP apporte une vision globale du système de soins de santé. Des témoignages des acteurs de l’époque donnent un éclairage intéressant. « Les soins de santé primaires commencent avec les gens et leurs problèmes de santé », affirmait le docteur Halfdan Mahler, directeur de l’OMS en 1978 [5]. Dans ce cas, les SSP comprennent la première ligne de soins, mais aussi l’hôpital. Le Professeur Van Balen de l’IMT écrivait : « Le réseau de centres de santé doit être soutenu par un système de référence. Mahler affirmait qu’un système de santé basé sur les SSP ne peut exister sans hôpital pour la continuité des soins nécessitant des techniques qui ne peuvent être réalisées adéquatement au niveau de la première ligne [6]. Ailleurs [7], il rapporte une autre phrase du Dr Mahler : « les soins de santé primaires sans l’hôpital, c’est comme un crocodile sans dent » [6].

8 Dans la Déclaration de Harare en 1987 [8], l’OMS affirmait : « Nous sommes convaincus que l’intensification effective des soins de santé primaires dépend d’une action globale basée sur des districts sanitaires bien organisés (…) Un district sanitaire représente un segment du système national de santé qui comprend une population bien définie vivant dans une zone clairement définie au niveau géographique et administratif, rurale ou urbaine, et toutes les institutions et les secteurs dont les activités contribuent à améliorer la santé ».

9 La Déclaration d’Alma Ata avait défini les éléments essentiels des SSP : « …l’éducation sur les problèmes de santé courants et sur les moyens de les prévenir et de les contrôler, la promotion d’une alimentation suffisante et adéquate, un apport adéquat d’eau saine et une hygiène de base, des soins maternels et infantiles, y compris le planning familial, l’immunisation contre les principales maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des maladies endémiques, le traitement approprié des maladies et des blessures communes et la fourniture des médicaments essentiels » [9].

10 Dans un glossaire de la Promotion de la santé de 1998 [10], l’OMS a formulé une autre définition des SSP (encadré 2).

11 Denis Porignon, expert à l’OMS, insiste sur le premier mot qui qualifie ces SSP : ils sont « essentiels » : un adjectif qu’il comprend comme « indispensables à la vie » et que le Petit Robert définit comme « absolument nécessaires ».

12 Le rapport 2008 de l’OMS sur la santé dans le monde [11] est une autre référence incontournable pour explorer ce concept. Dans le domaine de la santé, le laisser-faire privilégie spontanément les soins curatifs spécialisés, la fragmentation des soins, la marchandisation incontrôlée. « Il est clair aujourd’hui que, livrés à eux-mêmes, les systèmes de santé n’ont pas naturellement tendance à aller dans le sens des objectifs de la santé pour tous par des soins de santé primaires. Ils ne vont pas dans le sens de l’équité, de la satisfaction des besoins » [11]. Les SSP centrés sur les besoins ne sont pas bon marché, mais ils sont plus efficients et donnent plus de satisfaction aux citoyens que toutes les autres options [11]. Il s’agit avant tout de donner la priorité à la dimension humaine, d’accorder une attention privilégiée aux valeurs et aux compétences de la population et des agents de santé. Osler écrivait déjà en 1904 : « il est bien plus important de savoir quelle sorte de patient a une maladie que de savoir de quelle maladie souffre un patient » [12]. La nécessité d’offrir des soins globaux centrés sur la personne est renforcée par le développement des maladies chroniques, des problèmes de santé mentale, la prise en compte de la dimension sociale des maladies. De nombreuses recherches ont montré que l’approche centrée sur le patient améliore autant la satisfaction du soignant que celle du patient [11].

13 Ce rapport, qui clarifie la différence entre les soins conventionnels et les SSP ainsi que l’évolution du concept des SSP depuis 1978, précise : « Les caractéristiques des soins de santé primaires sont le centrage sur la personne, l’exhaustivité, l’intégration, la continuité des soins, avec un point d’entrée régulier dans le système de santé afin qu’il devienne possible d’établir une relation de confiance durable entre les patients et leurs prestataires de soins » [11].

14 Des constituants essentiels des SSP sont donc la justice sociale, l’équité, l’accès universel aux soins, la participation des communautés et les approches multi et intersectorielles de la santé.

15 Plusieurs expériences et recherches ont montré l’efficience des SSP en termes de santé, de satisfaction des besoins et d’équité. Barbara Starfield, en comparant les systèmes de santé de différents pays industrialisés, a montré que les systèmes avec des SSP reposant sur des soins de première ligne forts avaient de meilleurs indicateurs de santé [13, 14]. Diverses expériences dans le tiers- monde vont dans le même sens, comme en Ethiopie où on a renforcé l’accessibilité, l’intégration des soins de première ligne [15] et où on a enregistré une hausse de l’espérance de vie de 13 ans en 17 ans [16], ou comme au Rwanda, avec, entre autres, la mise en place d’un système de couverture universelle [17, 18].

Quand les SSP se confondent avec la première ligne

16 Selon le deuxième type de définition, on considère les SSP comme les soins de première ligne (premier échelon), tels qu’on peut le comprendre sur base des deuxième et troisième phrases de l’article 6 de la Déclaration d’Alma Ata (encadré 1).

17 La Wonca Europe [7], dans un document qui définit la médecine générale et la médecine de famille [19] fait continuellement référence aux SSP qu’elle définit ainsi : « la partie d’un système de santé, habituellement dans la communauté du patient, où a lieu le premier contact avec un professionnel de la santé (…) ».

18 De nombreux articles de la revue Santé Conjuguée, de la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones de Belgique, reprennent cette interprétation : « par soins de santé primaires, nous entendons les soins de premier niveau, c’est-à-dire le niveau du système de soins qui est la porte d’entrée dans le système de soins, qui offre des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins » [20].

Quand on différencie les SSP des soins primaires

19 L’expression primary care semble plus commune dans le monde anglo-saxon que l’équivalent français « soins primaires » [8]. Dans la littérature, on trouve régulièrement des traductions françaises de textes en anglais, où primary care est traduit par « soins de santé primaires ».

20 Sur son site internet, l’OMS fait une distinction entre les soins de santé primaires et les soins primaires [21] :

21 « les soins de santé primaires font référence au concept élaboré dans la Déclaration d’Alma Ata de 1978, qui est basé sur les principes d’équité, de participation, d’action intersectorielle, de technologie appropriée et sur le rôle central joué par le système de santé ».

22 « Les soins primaires sont plus que juste le niveau de soins ou de gate keeping ; ils sont un processus clef dans le système de soins. Ce sont les soins de premier contact, accessibles, continus, globaux et coordonnés. (…) Les soins primaires sont un élément des soins de santé primaires ».

23 Cette distinction est reprise de façon plus détaillée par la Primary health care performance initiative [22].

24 Le glossaire de la Banque de données en santé publique (BDSP) [23] ne définit pas les SSP, mais bien les soins primaires qui correspondent aux soins de première ligne (encadré 3).

25 Barbara Starfield, championne passionnée et passionnante des soins primaires, a défini leurs fonctions essentielles, qui les rapprochent de ce type de définition : « ils servent de premier point de contact pour tout nouveau besoin et problème de santé, ils délivrent des soins à long terme centrés sur la personne, ils rencontrent de façon globale tous les besoins de santé sauf ceux dont la rareté ne permet pas à un généraliste de les prendre en charge, ils coordonnent les soins qui doivent être reçus ailleurs » [24].

Ceci dit…

26 Ce petit parcours dans la littérature et les sites de santé publique révèle deux conceptions différentes des SSP. L’interprétation de l’article 6 de la Déclaration d’Alma Ata, qui comportait en lui-même des ambiguïtés, a permis l’émergence de ces deux types de définitions : les SSP sont compris soit comme un niveau de soins, soit comme une approche globale du système de santé.

27 L’OMS propose de différencier SSP et soins primaires, mais cela paraît peu pris en compte, en tout cas dans la littérature francophone. Cette distinction, qui veut lever l’ambiguïté de la définition d’Alma Ata, défie la logique. En général, quand on qualifie un élément, on réduit le champ de ce qu’il englobe. L’ensemble des travailleurs de santé est inclus dans l’ensemble des travailleurs. Comment concevoir que le champ des soins de santé primaires soit plus large que le champ des soins primaires ?

28 Considérer les SSP comme un système intégré qui comprend différentes lignes de soins articulées entre elles pour répondre aux besoins de la population (notre premier type de définitions) paraît mieux correspondre à l’esprit d’Alma Ata et du rapport de l’OMS 2008.

29 Ce que l’OMS propose d’appeler « les soins primaires », que certains confondent avec les SSP, pourrait s’appeler plus simplement soins de première ligne ou de premier échelon. Cela correspond à un niveau important, essentiel, des SSP, mais pas à leur totalité.

30 Tant que l’expression « SSP » pourra faire référence à deux types de contenus différents, il sera utile, en attendant un consensus sur sa définition, de la clarifier lors de son utilisation.

31 Aucun conflit d’intérêt déclaré