Introduction

1La consommation de tabac en France tend à diminuer depuis 2016, hormis en 2020, année particulière avec la COVID-19 où une augmentation (non significative) est observée. La prévalence du tabagisme quotidien, tous sexes confondus, est ainsi passée de 29,4 % en 2016 à 25,5 % en 2020 pour les 18-75 ans [1]. Toutefois, avec 75 000 morts estimés par an en 2015 [2], le tabac reste le premier facteur de morbi-mortalité évitable en France qui constitue l’un des plus forts pays consommateurs en Europe [3]. Les différentes mesures mises en place dans le cadre des plans nationaux (Programme national de réduction du tabagisme [PNRT] 2014-2019 [4], Programme national de lutte contre le tabac [PNLT] 2018-2022 [5]) expliquent vraisemblablement cette baisse de la prévalence (hausse des prix, paquet neutre, remboursement des substituts nicotiniques dans le droit commun, prescriptions élargies aux infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, médecins du travail, et prescriptions possibles à l’entourage de la femme enceinte pour les sages-femmes, etc.). Par ailleurs et pour accompagner ces programmes, la campagne #MoisSansTabac déployée aux niveaux national et régional a été lancée depuis 2016 par Santé publique France, le ministère de la Santé et l’assurance maladie. Cette première campagne de marketing social d’envergure s’est inspirée de l’opération britannique Stoptober qui avait permis, dès sa première édition, en 2012, d’accroître de plus de 50 % le nombre de tentatives d’arrêt en Grande-Bretagne [6, 7]. #MoisSansTabac repose entre autres sur une campagne de communication, le soutien positif et local des fumeurs qui souhaitent arrêter, puis la mise à disposition d’aides à l’arrêt du tabac gratuites ou quasi gratuites [8].

2Le premier objectif de la recherche ici présentée est de contribuer au développement d’un programme d’aide à l’arrêt du tabagisme qui pourrait être proposé, aux fumeurs de la Région Nouvelle-Aquitaine, en complément des programmes nationaux, afin de répondre au mieux à leurs attentes et à leurs besoins. Le choix de cette région s’explique par le fait qu’elle affiche une prévalence relativement élevée en comparaison avec d’autres territoires. Ainsi, en 2017, 28,1 % des Néo-Aquitains âgés de 18 à 75 ans déclaraient fumer quotidiennement, contre 21,3 % et 23 % pour l’Îlede-France et les Pays de la Loire respectivement [2]. Il est donc important de réfléchir à des dispositifs territoriaux qui pourraient réduire le pourcentage de fumeurs dans cette région. Le second objectif de cette recherche est d’optimiser le programme « Lieux d’accompagnement à la santé sans tabac » (LAST) financé en décembre 2018 par l’agence régionale de santé (ARS) de Nouvelle-Aquitaine et porté par la coordination régionale Addictions Nouvelle-Aquitaine (Coreadd NA) [1]. Ce programme propose un réseau de lieux de santé de proximité : médecins traitants, pharmaciens, etc. identifiés par le logo LAST, des affiches et le slogan « Accompagné.e, j’ai 10 fois plus de chance d’arrêter ! », créés pour la circonstance. Les fumeurs sont accueillis dans ces lieux qu’ils connaissent bien, pour se faire accompagner simplement et rapidement dans leur démarche d’aide à l’arrêt du tabac [2].

3Selon les profils de fumeurs, il pourra être proposé dans ces LAST différentes aides qui augmentent les chances d’abandonner le tabac : autosupports (Tabac Info Service avec son application et son site internet, le 39 89) ou consultations en ligne déployées par Santé publique France [9] ; pharmacothérapies ciblées sur le traitement du craving (traitements nicotiniques de substitution [TNS], varénicline ou bupropion) ; traitements non médicamenteux (thérapies cognitives et comportementales, entretiens motivationnels, hypnose, acupuncture) ou encore cigarette électronique.

4LAST a été conçu en s’appuyant sur la littérature qui a montré que l’utilisation d’aides au sevrage augmente les chances de réussite [10, 11]. En particulier, l’accompagnement par un professionnel de santé, associé ou non à une prescription médicamenteuse, augmente les chances d’arrêter de fumer [10]. C’est la raison pour laquelle 1/ la campagne #MoisSansTabac incite fortement les consommateurs à utiliser les aides disponibles pour arrêter de fumer et 2/ la Haute Autorité de santé (HAS) recommande selon un grade A (preuve scientifique établie) que les professionnels de santé puissent conseiller aux fumeurs d’arrêter le tabac sous toutes ses formes, réalisent le repérage précoce et intervention brève (RPIB) et les incitent à se faire accompagner [10]. Renforcer le rôle en prévention des professionnels de santé sur la thématique du sevrage tabagique est également un des axes d’intervention du programme d’actions « Tabac » de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam).

5L’enjeu de LAST et des programmes qui recommandent le recours aux aides et aux professionnels de santé est que les fumeurs s’emparent des dispositifs mis à leur disposition, mais le Baromètre santé 2017 indique que des efforts restent à faire pour atteindre cet objectif. En effet, au niveau national, environ la moitié des individus ayant fait une tentative d’arrêt ont utilisé une aide extérieure (47,7 %), les principales étant la cigarette électronique (26,9 %) et les substituts nicotiniques (18,3 %). Seuls 10,4 % d’entre eux ont sollicité un médecin ou un autre professionnel de santé, et 9,1 % ont consulté le site Tabac Info Service [12]. Pourquoi une telle sous-utilisation des aides disponibles, dont le recours aux professionnels de santé ?

6La littérature internationale (essentiellement anglo-saxonne) fournit des éléments de réponse à cette question. Des entretiens de groupe auprès de fumeurs défavorisés britanniques qui ont échoué dans leur tentative d’arrêt et qui n’ont pas mobilisé les aides disponibles ont été menés. Les résultats montrent que les principaux freins à l’utilisation de ces services sont la peur d’être jugés, la peur d’échouer, le manque de connaissance des aides existantes, la perception que les TNS coûtent cher et sont inefficaces. Les participants ont exprimé une préférence pour des approches personnalisées sans jugement combinant conseils puis accès facile vers des thérapies pharmaco-logiques les plus efficaces et gratuites [13]. Une autre étude fondée sur des entretiens individuels auprès de fumeurs a analysé particulièrement leurs perceptions par rapport à l’aide pharmacologique. Des perceptions négatives émergent par rapport à ces méthodes en lien avec les effets secondaires. De plus, les répondants précisent que les aides à l’arrêt doivent être adaptées à leur profil, à leur niveau de dépendance et à leur personnalité [14].

7En France, il n’existe pas, à notre connaissance, d’études réalisées auprès de fumeurs pour cerner leurs attitudes, freins et motivations à utiliser ou non les aides disponibles et à faire appel aux professionnels de santé. Il est important de réaliser de telles recherches, car la France diffère des pays anglo-saxons en termes de prévalence, de disponibilité des services d’aide à l’arrêt, de culture, d’image du tabagisme (généralement mieux accepté en France en comparaison avec l’Australie ou la Grande-Bretagne par exemple) [15, 16].

8C’est l’objectif de cette étude qui vise à identifier les freins, motivations et barrières des fumeurs à mobiliser les aides à l’arrêt disponibles et leur perception de l’intérêt d’être accompagnés par des professionnels de santé. Il sera également demandé à ce public de coconstruire un programme d’aide à l’arrêt multidimensionnel et « idéal » selon eux pour les accompagner vers l’abandon du tabac.

Matériels et méthodes

9La recherche présentée a été réalisée en collaboration avec des médecins et acteurs du terrain, ainsi que des chercheurs en sciences sociales et en marketing social. Les mesures réglementaires ont été respectées avec une déclaration de conformité à la méthodologie de référence auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil, n° 2214411v0).

10Une méthodologie qualitative fondée sur des entretiens individuels semi-dirigés a été mise en place. Cette approche consiste à étudier les attentes, les motivations, les représentations, les images et autres jugements de valeur d’individus. Elle permet par ailleurs d’explorer et d’identifier les grandes dimensions d’un problème, de formuler des hypothèses ou encore de comprendre l’origine des comportements (motivations et freins). L’objectif des études qualitatives n’est pas l’obtention de réponses représentatives, mais une profondeur dans les réponses. Dans ces conditions, il n’est pas possible de généraliser à d’autres personnes les résultats observés dans les interviews. Dans une démarche quantitative (sondage), l’utilisation d’un questionnaire présuppose que tous les répondants réfléchissent de la même manière et abordent dans les mêmes termes une question donnée. Au contraire, l’approche qualitative permet de s’adapter de manière optimale à chaque enquêté grâce à l’utilisation d’un guide à base de questions très ouvertes et non directives. Enfin, la méthodologie qualitative est particulièrement appropriée pour étudier des phénomènes sociaux, les sujets et identifier leurs besoins [17]. La grille Coreq a été suivie pour s’assurer du respect des standards de qualité de ce type d’études [18].

11Concernant les critères d’inclusion, des fumeurs et fumeuses quotidiens (au moins une cigarette par jour), motivé.e.s à arrêter de fumer, âgé.e.s de 25 à 55 ans et en capacité physique et psychique de réaliser un entretien, puis volontaires (chaque participant a signé un formulaire de consentement éclairé en amont de l’étude) ont été interrogés. La motivation est un facteur-clé, car sans elle les fumeurs ne se dirigent pas vers des aides à l’arrêt ni vers des professionnels de santé. Concernant la tranche d’âges, elle représente celle où la prévalence du tabac est la plus importante en France. Différents profils de fumeurs motivés à arrêter de fumer ont été recrutés selon le modèle transthéorique de Prochaska et Di Clemente [19] : des contemplateurs (souhait d’arrêt dans les six mois) et des individus en préparation (souhait d’arrêt dans les trente jours). Les critères de non-inclusion étaient les personnes travaillant dans le milieu médical et dans le milieu du tabac, les personnes présentant des troubles cognitifs et/ou des difficultés de compréhension empêchant la réalisation de l’entretien et les personnes ne maîtrisant pas le français.

12Le recrutement des fumeurs a été réalisé à l’aide d’un questionnaire intégrant des critères sociodémographiques et l’échelle de la motivation de Prochaska et Di Clemente [19]. Il s’est déroulé sur le territoire de la Nouvelle-Aquitaine, en milieu semi-rural (Langoiran) et plus urbain (Bègles, Bordeaux, Périgueux), dans différents lieux : cabinet médical pluridisciplinaire, entourage des auteurs, centre d’examen de santé (pour toucher une population plus défavorisée). Les fumeurs recrutés dans des lieux médicaux n’y étaient pas pour des raisons liées à l’arrêt du tabac.

13Après leur avoir présenté l’objet de l’étude (cerner leur avis sur le tabac, l’arrêt du tabac, etc.), il était demandé aux fumeurs de répondre à différentes questions recensées dans un guide d’entretien qui comportait quatre parties (annexe 1). La première avait pour but de collecter des informations sur le tabagisme des répondants. La seconde explorait leurs ressentis par rapport à l’arrêt du tabac. La troisième partie avait pour but d’identifier leurs connaissances et perceptions sur les différentes aides existantes pour le sevrage tabagique ainsi que le recours aux professionnels de santé. La quatrième visait l’élaboration d’un programme d’aide à l’arrêt « idéal » selon les personnes interrogées. Pour ce faire, 22 images/photos leur étaient proposées (annexe 1). Ils devaient en choisir 3 ou 4 pour élaborer leur programme personnalisé et expliquer les raisons de ce choix.

14À l’issue des interviews, qui duraient en moyenne cinquante minutes, les personnes remplissaient un formulaire attestant qu’elles avaient bien participé à l’entretien et qu’elles autorisaient l’analyse de leurs propos de manière anonyme. Un bon d’achat de 20 euros leur était finalement remis pour les remercier d’avoir participé à l’étude.

15Les entretiens ont été intégralement enregistrés et retranscrits manuellement dans un logiciel de traitement de texte avant d’être anonymisés. Le codage a été réalisé à l’aide du logiciel NVivo^TM 12 (Mac OS) en mobilisant une analyse de contenu thématique. Cette dernière consiste en une lecture initiale des entretiens afin d’identifier les réponses (sous thèmes) liées aux questions posées dans le guide d’entretien (thèmes). À partir de cette analyse globale, une grille de dépouillement est construite pour chaque interview (sous NVivo^TM) puis elle est précisée et enrichie par rapport à l’ensemble des entretiens. Grâce à cette grille d’analyse, il est alors possible de comptabiliser le nombre de fois où une même catégorie de réponse a été évoquée (fréquence d’apparition ou occurrence) et le nombre de répondants ayant cité cette réponse. L’ensemble des réactions est ensuite interprété pour trouver une explication aux idées et opinions exprimées par les interviewés.

16Dans le cas de notre étude, un double codage des entretiens a été réalisé afin de limiter la dimension subjective qui pourrait être le fruit d’une interprétation personnelle des deux codeurs. Au total, 165 nœuds (unités de sens regroupant des mots et des groupes de mots) ont été créés grâce au logiciel d’analyse, permettant ainsi l’élaboration de catégories et de sous-catégories [3].

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques et tabagiques des participants

17Au total, 19 entretiens ont été réalisés au printemps 2019. La saturation des données a été atteinte au quinzième entretien. Ont été recrutés 9 fumeuses et 10 fumeurs avec une moyenne d’âge de 35,6 ans (tableau I).

Tableau I

Profil des 19 fumeurs interrogés

Entretien Sexe Âge Niveau d’étude Activités Date entretien Durée entretien Lieu entretien Statut fumeur Nombre cigarettes/ jour E10A Femme 28 BAC + 4 Surveillante dans un lycée 29/05/2019 47’ 07’’ Urbain Préparation 15 E1A Homme 37 CAP Ouvrier sur les chantiers 03/05/2019 53’ 36’’ Rural Préparation 20 E1B Femme 48 CAP ADSEM Langoiran 06/05/2019 1 h 04’ Rural Préparation 5 E2A Homme 42 CAP Éboueur 03/05/2019 56’ 32’’ Rural Préparation 15 E2B Homme 55 CAP SNCF 06/05/2019 42’ 39’’ Rural Préparation 20 E3A Femme 44 BAC + 3 Professeur des écoles 09/05/2019 36’ 44’’ Urbain Préparation 15 E3B Homme 33 CAP Ouvrier conducteur d’engins 13/05/2019 53’ 23’’ Rural Préparation 20 E4A Femme 33 BAC + 3 Directrice de camping 13/05/2019 28’ 54’’ Urbain Préparation 20 E4B Homme 38 BEP Conducteur de poids lourds 14/05/2019 47’ 52’’ Urbain Contemplation 15 E5A Homme 28 BAC + 5 Ingénieur 13/05/2019 50’ 14’’ Urbain Contemplation 5 E5B Homme 26 BAC + 5 Acheteur 18/05/2019 50’ 57’’ Urbain Préparation 8 E6A Homme 25 BAC + 3 En formation licence LEA 14/05/2019 43’ 15’’ Urbain Contemplation 15 E6B Homme 25 BAC + 5 Ingénieur en biotechnologie 20/05/2019 57’ 38’’ Urbain Préparation 5 E7A Femme 29 BAC + 5 Avocate 20/05/2019 31’ 55’’ Urbain Préparation 8 E7B Homme 30 BAC + 2 Photographe/vidéaste et web-développeur E8A Femme 34 BAC + 5 Animatrice cirque et théâtre E8B Femme 27 BAC + 5 Marketing/ Communication 21/05/2019 55’ 19’’ Urbain Préparation 10 27/05/2019 1 h 06’ Rural Préparation 8 26/05/2019 53’ 46’’ Urbain Préparation 2 E9A Femme 52 BAC + 2 Propriétaire viticole 29/05/2019 47’ 11’’ Urbain Contemplation 20 E9B Femme 44 CAP Sans emploi 27/05/2019 50’ 04’’ Urbain Préparation 20

Profil des 19 fumeurs interrogés

Note : Les entretiens A ont été réalisés par Alice Bonnay Hamon et les entretiens B, par Philippine Brousse.

18Les principales motivations à l’arrêt du tabac sont les problèmes de santé personnels ou familiaux engendrés par la cigarette tels que des cancers ou maladies pulmonaires. L’entourage non-fumeur est un élément supplémentaire motivant l’arrêt, ou à l’inverse de « tentation ».

19Les fumeurs interrogés ont réalisé, pour la plupart, plusieurs tentatives d’arrêt. La « volonté » et le « déclic » semblent être des éléments nécessaires à la prise de décision. Les périodes d’arrêt sont perçues positivement pour la plupart des fumeurs, car elles leur redonnent de la liberté et les rendent fiers d’eux-mêmes. L’arrêt leur permet de changer leur quotidien pour une vie plus saine et faire des économies.

Discussion

60À l’instar de #MoisSansTabac, LAST souhaite mobiliser les outils du marketing social pour mieux toucher les publics visés (les fumeurs de la Région Nouvelle-Aquitaine) dans le cadre de ce dispositif régional. Cet article présentait deux étapes importantes du déploiement de la démarche de marketing social : la meilleure compréhension des publics auxquels on s’adresse, puis une réflexion sur l’offre à proposer pour aider les fumeurs à arrêter le tabac.

61Concernant l’aide au sevrage tabagique, les principaux freins et motivations perçus sont respectivement la prise de poids, le risque de manque, les tentations diverses de l’environnement/la santé et l’entourage non-fumeur.

62Si les aides disponibles pour arrêter le tabac sont généralement bien perçues, elles ne sont pas systématiquement utilisées par les fumeurs interrogés, car, au-delà du manque de connaissances (médicaments, TCC), des freins existent quant à leur utilisation : la méfiance (e-cigarette, médicaments) et le coût (peu sont au courant du remboursement intégral des TNS). À cela s’ajoute une perception d’inefficacité pour certaines aides (TNS, e-cigarette pour l’arrêt) et la crainte de développer une nouvelle dépendance. Les fumeurs de notre étude se méfient plus spécifiquement des médicaments (varénicline et bupropion).

63À propos du recours aux professionnels de santé, le résultat principal est contradictoire : cette aide est connue, est jugée efficace, pertinente pour ne pas arrêter seul, mais peu de fumeurs interrogés admettent le faire pour eux-mêmes. Parmi les freins recensés : l’accès (en particulier pour les spécialistes tabacologues), la gêne, penser que l’addiction n’ est pas suffisante pour demander de l’aide, et la crainte d’un manque d’expertise sur le sujet de la part de certains professionnels de santé.

64Enfin, proposer aux fumeurs une palette d’aides à l’arrêt afin de personnaliser leur programme de sevrage tabagique est très bien accueilli. Le pilier de ce programme serait le professionnel de santé, combiné à des méthodes pour éviter le manque à la nicotine et à l’accompagnement dans le changement de vie (conseils nutritionnels, etc.).

65De ces résultats émergent des recommandations afin de déployer efficacement le programme LAST.

66En premier lieu, les fumeurs ne connaissent pas bien les aides à l’arrêt disponibles, la possibilité de remboursement associée aux TNS et aux médicaments et ne se sentent pas toujours concernés par ces dispositifs. Communiquer sur le territoire est alors essentiel pour augmenter la notoriété des publics ciblés sur ces éléments. Il pourrait s’agir de campagnes de communication sous forme d’affiches (dans la rue, dans les magasins), de diffusion de messages à la radio (il existe de nombreuses stations locales) ou encore sur internet (sites locaux, réseaux sociaux). Pour que les fumeurs se sentent plus concernés par le recours aux aides, des communications narratives (storytelling) pourraient se révéler un format créatif intéressant. Le principe serait de mettre en récit des témoignages d’anciens fumeurs néo-aquitains qui auraient eu recours à certaines aides et à des professionnels de santé pour arrêter le tabac. Ces formes publicitaires sont souvent utilisées dans un contexte commercial, car elles renforcent l’adhésion, captent l’attention des consommateurs, suscitent des émotions et provoquent de l’empathie. Des chercheurs ont étudié leur intérêt dans un contexte de prévention [21].

67En second lieu, il est essentiel de faire savoir plus largement que les TNS sont remboursés intégralement depuis janvier 2019 en France (Sécurité sociale et mutuelle), au même titre que la varénicline [22]. En effet, le coût étant un frein à l’utilisation d’aides à l’arrêt, mieux faire connaître cette information pourrait inciter certains fumeurs à mobiliser ces aides.

68En troisième lieu, il est également important de rassurer les fumeurs en leur présentant certaines aides disponibles et efficaces. Les résultats de notre étude sont similaires aux conclusions de la littérature : les fumeurs sont réticents à prendre des médicaments comme aide à l’arrêt, redoutant les effets secondaires rapportés par leur entourage [23, 24]. Or les dernières recommandations de l’American Thoracic Society de juillet 2020 [11] vont dans le sens de l’efficacité élevée de la varenicline et de la nécessité de traiter le craving y compris chez les fumeurs qui ne sont pas prêts à arrêter, rendant l’arrêt accessible de façon progressive. Un travail important de modification des représentations sur les pharmacothérapies est à réaliser pour en améliorer l’acceptabilité par le public français.

69En quatrième lieu, il est nécessaire de réfléchir à la manière dont il est possible de provoquer le passage à l’acte des fumeurs au recours aux professionnels de santé. Tout éloignement temporel, géographique ou humain est ressorti dans notre étude comme un frein à la sollicitation de ces professionnels. Une signalétique de proximité (affiches LAST) pourrait être conçue afin de signaler aux fumeurs les lieux, proches de chez eux, où ils peuvent demander des informations sur l’aide à l’arrêt (médecins, pharmaciens, ensemble des prescripteurs des TNS). Cela nécessiterait de former les professionnels de santé afin qu’ils s’engagent plus systématiquement dans ce conseil aux fumeurs [25] et apposent l’affiche LAST dans leur cabinet pour indiquer ce service. Les mobiliser afin qu’ils deviennent plus proactifs nécessite que leur soient proposés des outils adaptés, favorisant les bonnes postures et l’implication du fumeur. Dans ce cadre, les images/photos utilisées dans notre travail pourraient constituer une approche vers leurs patients. Ainsi, le conseil à l’arrêt pourrait se déployer en une information sur les aides possibles et la coconstruction du programme d’arrêt idéal pour la personne fumeuse.

70Enfin, notre étude éclaire, de manière générale, sur les modalités d’intervention à même d’atteindre plus facilement les fumeurs et de mieux les accompagner : une offre de proximité, une démarche proactive de la part des professionnels de santé et la coconstruction des programmes d’aide avec les publics cibles. Il est intéressant de constater qu’une revue de la littérature publiée en 2018 [26] révèle des leviers similaires pour toucher efficacement des fumeurs défavorisés. On retrouve ici l’importance qu’il faut accorder au patient fumeur en tant que partenaire de sa prise en charge : recenser ses besoins, ses ressources et sa culture pour l’impliquer dans son sevrage [27].

71En dépit de l’intérêt de ce travail pour mieux accompagner les fumeurs vers l’aide à l’arrêt, il est important de souligner les limites de cette étude.

72Sur le plan empirique, c’est une recherche exploratoire qualitative qui a donc mobilisé un échantillon de petite taille, à l’instar de toutes les études de ce type. L’objectif était d’interroger des profils diversifiés (ce qui est le cas même si on observe plusieurs répondants du secteur tertiaire, en profession libérale et enseignants dans l’échantillon), et en particulier des fumeurs au profil vulnérable (d’où un recrutement en centre d’examen de santé). Étant donné la taille limitée de la population étudiée, ce travail devra être complété et enrichi par des approches quantitatives sur des échantillons plus larges et représentatifs. Il serait également pertinent d’explorer les réactions d’anciens fumeurs qui ont réussi à arrêter ainsi que celles des professionnels de santé impliqués dans l’arrêt du tabac. Ces données permettraient de souligner davantage les différences de réactions élicitées par les aides à l’arrêt existantes selon le sexe, l’âge, la dépendance au tabac ou encore les différents niveaux socio-économiques, et de trianguler les résultats avec le point de vue d’acteurs variés concernés par le sujet.

73Sur le plan théorique, le modèle de Prochaska et Di Clemente retenu pour classer les fumeurs interrogés selon leur niveau de motivation à l’arrêt du tabac a fait l’objet de critiques, allant parfois jusqu’à la préconisation de l’abandonner [28]. Ainsi, l’idée d’un passage progressif et linéaire d’un stade de motivation à l’autre avant le changement de comportement a été remise en cause. Une autre critique tient au fait que certains changements de comportement ont lieu sans passer par différentes étapes de motivation.

74Aucun conflit d’intérêts déclaré