Apprendre de l'incertitude

1 Tirer des enseignements face à l'incertitude est une question épistémique qui interroge ce que nous considérons comme un savoir. En cela, elle borne les limites de ce que l'on sait et se poursuit à la fois vers la recherche de nouvelles connaissances et vers l'analyse critique de ce qu'on a sciemment choisi d'ignorer jusque-là. L'idée est ici que l'endroit le moins considéré est vraisemblablement celui où il y a le plus à apprendre. Cela ouvre vers un nouvel enjeu : celui de reconnaître et d'intégrer de nouveaux savoirs ou de nouvelles sources de savoir. Il est maintenant largement partagé que ce que l'on considère comme un savoir, comme une certitude, admet une composante sociale, voire même est une construction sociale, qui nécessite d’être resituée dans son contexte afin d’en percevoir les contours [1]. Et en cela, un savoir est ce qui, en partie, correspond à un ensemble de normes sociales issues de ce contexte pour pouvoir être reconnu comme tel. Générer du savoir face à l'incertitude peut donc signifier soit en produire davantage, soit en reconnaître davantage. Plus concrètement, cette relation entre action et savoir questionne celle entre le terrain et la recherche, étant admis que la recherche est l’un des domaines où l’on tente de produire de la connaissance face à l'incertitude mais où, conjointement, la connaissance n’épuise pas l’incertitude, mais la déplace.

2 On pourrait donc couper ici l'analyse et dire que pour agir face à l'incertitude, il faut faire davantage de recherche. Mais ce qui nous a nourri pendant ce congrès, c'est l'évidente insuffisance de cette réponse automatique, c’est-à-dire la difficulté de nos systèmes à faire face aux enjeux. Cette difficulté ne relève pas uniquement du défaut de visibilité, de reconnaissance, de financements… de la recherche : le principal enjeu est celui de la promotion du meilleur état de santé pour tous. Les mécanismes d’intégration du savoir et d’expertise publique, mis en place pour protéger les populations, ne remplissent plus leur rôle face à un système complexe, qui bouge trop vite, qui est en crise tout le temps. Nous devons alors interroger et transformer nos systèmes, parce que derrière l'incertitude, il peut y avoir l'inaction ou la désorganisation, et derrière, il y a des personnes qui souffrent.

La santé publique dans un système

3 La cybernétique nous a appris à penser la stabilité des systèmes complexes, non pas comme une absence relative de mouvement, mais comme une situation d'équilibre qui résulte de l'interaction de plusieurs composantes [2]. Ce que l'on perçoit comme un état de crise permanent dont il faudrait sortir est donc vraisemblablement davantage un équilibre dysfonctionnel qui, par homéostasie, fait craindre la crise sans l'atteindre. Comme on l'a vu à l'occasion de la crise sanitaire, on sait que l'état de crise appelle un retour à l'équilibre et donc priorise l'action et la prise de décision. On sait également qu'en mode survie, les êtres humains privilégient la satisfaction à court terme. Et on sait enfin que transformer un système à l'équilibre ne fait pas appel au même abord et aux mêmes cognitions qu'une résolution de crise. L'enjeu est donc ici de transformer un système à l'équilibre parce qu'il n'est pas compétent en matière de résolution de crise. Il y a donc une réflexion à avoir sur les systèmes de régulation [3].

4 Développer une vision globale du système demanderait à développer un abord critique, dans le sens « qui met en évidence l'interconnexion des choses » [4], au sein de la santé publique. Il s'agirait ici de contextualiser les relations de ses composantes (professionnel.le.s, chercheuses et chercheurs, décideuses et décideurs, population) et de leur fonctionnement. Puisque la réflexion est globale et non interne, celles-ci ne seraient pas conceptualisées comme des facteurs externes qui impactent la santé publique, mais comme des composantes à part entière, intégrées au sein d'autres systèmes. Ce travail participerait à construire un socle épistémique commun au système de santé, comme sous-système, et permettrait de limiter la question de la prise de décision face à l'incertitude et la controverse à une question épistémique débarrassée des enjeux de pouvoirs entre composantes qui ne partagent pas une vision unifiée de ce qu'est un savoir ou une donnée probante.

De l'interdisciplinarité à la transdisciplinarité

5 En santé publique, la prise de décision demande une approche interdisciplinaire qui doit conjuguer un nombre important de savoirs qui reposent souvent sur des bases épistémiques distantes, voire contradictoires. S'il est possible de voir un paradoxe dans la juxtaposition de données basées sur les preuves, d'éléments juridiques et sociétaux, de données de terrain ou d'expériences pratiques reposant sur l'intuition professionnelle, … c'est davantage leur conjugaison qui est l'enjeu majeur. Aujourd'hui, les enjeux de pouvoir politique construisent un cadre idéologique dans lequel nos politiques de santé accordent une importance disproportionnée à certaines sources de savoirs au détriment d'autres, rejoignant le concept d'injustice épistémique de plus en plus appliqué en santé [5]. On peut donc voir dans leur contournement, par certaines innovations d'actrices et acteurs de santé, à la fois les limites d'un système, mais aussi une source de connaissances à extraire.

6 Ces éléments de réalité nous invitent à nous intéresser davantage aux innovations bottom-up et, lors du congrès, notre attention a été attirée vers la capitalisation des expériences et l'applicabilité comme futures pistes de développement du champ de la santé publique. Lutter pour une conjugaison des points de vue et contre leur hiérarchisation nous conduit à penser que la santé publique devrait davantage s'organiser comme un champ, non pas pluridisciplinaire mais transdisciplinaire. Ne plus être un maillon (faible) de la chaîne, mais être un lieu de concordance et de cohésion, mobiliser une capacité à intégrer les points de vue et les savoirs.

Un lieu d'ouverture aux personnes concernées

7 Travailler à cette dynamique passera forcément par la démocratie en santé, c’est-à-dire la participation des personnes directement concernées par les politiques de santé à leur organisation et donc à la production des savoirs. Nous n'allons pas argumenter ici les bénéfices de la participation, mais nous avons été surpris.es par les difficultés rencontrées pour le rendre effective. S'intéresser aux personnes concernées, c'est d'abord sortir de cette représentation abstraite et biaisée de l'être humain qui gouverne la science, pour s'intéresser à la réalité de l'existence, des comorbidités, des cultures, des territoires, des genres, des sexualités… Mais c'est aussi reconnaître que ces personnes possèdent une expertise sur leur existence, qui mérite d'être reconnue, et surtout qu'elles sont les mieux placées pour la formaliser. Dans le domaine de la santé mentale, ces mécanismes ont déjà été bien explorés et ont montré la supériorité épistémique des recherches par les survivants face aux recherches participatives et surtout aux recherches menées par des professionnel.le.s sur, et non avec, des personnes [6].

8 Là encore, la santé publique est positionnée dans un rôle de catalyseur de savoirs. Il nous apparaît donc que l'enseignement de la santé publique sur l'action face à l'incertitude et la controverse est avant tout d'améliorer la communication dans les interactions en santé, afin de favoriser la prise de décision en réduisant la complexité d'un système complexe sur la base de données probantes.

9 Le groupe de jeunes professionnels est intervenu à la clôture du congrès pour porter un œil optimiste sur la période que nous traversons et témoigner de sa confiance envers les dynamiques et travaux actuels pour nous permettre de dépasser la posture du « sachant paternaliste » vers la promotion de la santé, la réduction des inégalités sociales de santé et la valorisation du savoir quelle qu'en soit la source : académique, professionnelle, expérientielle ou profane.