Contexte

1 La sortie de ce numéro hors-série de la revue Santé publique autour des enjeux de santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre constitue un événement, et ce à plusieurs titres [1].

2 C’est en effet la première fois qu’une revue scientifique publie un recueil de cette envergure dans l’espace francophone. De plus, et c’est toute la richesse de cette démarche, le numéro regroupe des contributions qui reflètent la diversité des acteurs et actrices de ce domaine : professionnel·le·s de santé, personnes issu·e·s de la recherche, de l’intervention communautaire, de l’activisme ou des sphères institutionnelles – plusieurs d’entre eux et elles se situant d’ailleurs à l’entrecroisement de ces différents mondes. Enfin, l’ancrage francophone du numéro permet de bénéficier d’éclairages géographiques diversifiés, soulignant à quel point la prise en compte des besoins de santé des personnes lesbiennes, gays, bisexuelles, trans et intersexes (désignées communément par l’acronyme LGBTI+) est au cœur d’échanges transnationaux de savoirs et de savoir-faire. Ce hors-série découle d’un travail collectif de longue haleine, de l’élaboration de l’appel à communications à la publication, en passant par la sélection des résumés et l’évaluation des articles. Cette introduction est l’occasion de revenir sur les enjeux de ce processus scientifique et éditorial inédit.

Des inégalités de santé encore mal reconnues

3 La démarche de travail qui guide ce recueil s’appuie sur un constat partagé : malgré des avancées indéniables au cours des dernières décennies, les inégalités de santé auxquelles sont confrontées les minorités sexuelles, sexuées et de genre demeurent mal reconnues, donc mal prises en considération. Or les barrières d’accès à la prévention et aux soins rencontrées par les personnes LGBTI+ sont largement documentées par la littérature internationale, ce que les articles du numéro confirment : présomption d’hétérosexualité ou de cisgenrisme, méconnaissance des besoins spécifiques de ces populations, indifférence, discrimination, mauvais traitements ou violences…

4 Plus largement, et comme le souligne très justement le récent rapport de la Commission nationale consultative des droits de l’homme, « les inégalités sociales de santé que vivent les personnes LGBTI+ trouvent leurs racines dans l’hétéro-sexisme et la persistance de discriminations et de stigmatisations systémiques (homophobie, lesbophobie, transphobie), qui façonnent les parcours de vie, le bien-être psychologique, la capacité de créer un réseau de soutien ou l’accès et le recours à la prévention et aux soins » [1]. Autrement dit, les injustices mises au jour par les mobilisations collectives et les travaux de recherche ne relèvent pas simplement de mauvaises pratiques ou de la « mauvaise volonté » de quelques-un·e·s, mais reflètent bien une dimension structurelle. Ces constats font leur chemin dans le monde de la santé publique : dans son édition du 17 mai 2021, le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé publique France soulignait à quel point la stigmatisation des minorités sexuelles et l’hétéronormativité constituent des déterminants de santé « clefs » [2].

5 Trois exemples récents, issus du contexte français, permettent de mesurer le chemin parcouru… et celui qui reste à parcourir. Dans le domaine de la santé reproductive, l’accès des personnes lesbiennes, bisexuelles et trans à la procréation médicalement assistée a été – et demeure – un enjeu controversé. Sa légalisation en septembre 2021 n’a pas éteint les oppositions, lesquelles soulignent à quel point la parentalité reste pensée au prisme de la normativité hétérosexuelle et cisgenre, au mépris de la diversification des schémas familiaux au cours des dernières décennies. Au-delà du débat moral, ces réticences et ces blocages ont eu et continuent d’avoir des conséquences très concrètes pour les personnes concernées : renoncement à la parentalité, obstacles à l’accès aux soins, etc. Le recours à des services à l’étranger ou à des solutions non médicalisées continue à créer des situations de vulnérabilité juridique et sanitaire. Les personnes trans n’ont pas été considérées dans cette avancée, reproduisant une exclusion du droit commun.

6 En matière de santé reproductive, encore, la polémique médiatique suscitée, à l’été 2022, par une affiche du Planning familial affirmant que les services de l’association étaient aussi offerts aux hommes trans enceints a suscité une multiplication des discours transphobes. Les crispations idéologiques et normatives autour de ces affiches ont contribué à occulter une réalité prosaïque : il s’agissait avant tout d’afficher et de promouvoir la mise en place de services de santé répondant aux besoins concrets de personnes trans engagées dans un projet de parentalité, et notamment de grossesse. Depuis la loi de modernisation de la justice du xx^E siècle, adoptée en 2016, qui a modifié les conditions de changement de sexe à l’état civil, le nombre de personnes trans qui s’engagent dans des projets de parentalité va croissant, situation que le système de santé doit être prêt à accueillir.

7 Dans le champ de la santé sexuelle, l’irruption d’une épidémie de mpox (variole du singe) dans les communautés gays des pays du Nord au printemps 2022 est également riche d’enseignements. La forte structuration du réseau associatif et clinique hérité de la lutte contre le sida a permis une réaction rapide, coordonnée et adaptée des acteurs et actrices et a pu limiter les effets de stigmatisation. Mais cette épidémie concentrée a également mis au jour, à différentes échelles, les résistances structurelles à la mise en œuvre d’une réponse de santé publique proportionnée. Cela s’est particulièrement vérifié dans les difficultés des autorités sanitaires à s’accorder sur une stratégie de communication publique autour de l’épidémie et des risques, alors même que les premiers concernés l’exigeaient – réveillant des souvenirs liés aux premières années de la lutte contre le sida. La tension entre le risque épidémique et le risque de stigmatisation d’un groupe minoritaire, si elle mérite d’être considérée en santé publique, ne saurait en effet justifier l’inaction ou le manque de transparence. Cette crise a également démontré la difficulté à opposer une réponse globale aux épidémies, les inégalités d’accès au vaccin entre pays du Nord et du Sud l’ont tristement souligné.

8 Ces trois exemples illustrent les effets de l’hétéronormativité sur la santé des populations. Le refus d’accès au droit commun comme l’invisibilisation constituent deux facettes d’une même dynamique d’altérisation et de minorisation, qui reproduit et renforce les inégalités – à rebours des principes d’universalité en santé.

9 Dans sa célèbre lettre de septembre 1984 proposant la création de l’association Aides, Daniel Defert, récemment disparu, explicitait déjà l’enjeu politique d’une réappropriation de leur propre santé par les minorités concernées : « Nous avons à affronter et à institutionnaliser notre rapport à la maladie, l’invalidité et la mort […] La libération des pratiques sexuelles n’est pas l’alpha et l’oméga de notre identité. Il y a urgence à penser nos formes d’affection jusqu’à la mort, ce que les hétéros ont institutionnalisé depuis longtemps » [3]. Ces phrases, écrites dans le contexte des premières années du sida, sonnent encore juste lorsqu’on s’intéresse aux conditions de vie et de santé des personnes LGBTI+.

Des évolutions récentes dans le champ de la santé LGBTI+

10 Ce numéro hors-série est le reflet d’un contexte et de développements historiques relativement récents. Ses contours et son contenu le placent dans l’ombre portée de l’épidémie de sida. Les quatre décennies écoulées ont profondément façonné le paysage de la santé sexuelle des minorités sexuelles, sexuées et de genre. Les formes de mobilisation face aux injustices et aux discriminations, en partant de la parole des premièr·e·s concerné·e·s, en découlent directement. C’est aussi le cas pour l’organisation de la prévention et du soin, de la recherche, des mécanismes de financement ou de la délégation d’une part importante des interventions de terrain aux associations. Jusqu’en 2017, le périmètre de ces enjeux de santé s’est inscrit dans les plans nationaux de lutte contre le VIH [2] /sida. De ce fait, certaines questions sont restées durablement occultées, en particulier les réalités vécues par les personnes bisexuelles, lesbiennes, intersexuées, ainsi que la diversité des transidentités. Conséquence de ce « VIH-centrisme » : la santé des personnes LGBTI+ demeure aujourd’hui encore très largement appréhendée et structurée comme un enjeu de santé sexuelle en lien avec les infections sexuellement transmissibles – de ce fait largement médicalisée voire « pharmaceuticalisée » –, laissant au second plan d’autres enjeux pourtant décisifs : santé mentale, santé reproductive, usage de drogues, prévention des cancers liés à la consommation de tabac ou d’alcool, handicap, vieillissement…

11 Au cours des dix dernières années, en France, la santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre a fait l’objet d’initiatives multiples. Pour ne prendre que quelques exemples : la conférence internationale sur la santé LGBT+, organisée en mars 2017 en marge des Gay Games [3] ; la création de multiples associations consacrées à la santé de ces groupes (Espace Santé Trans [4], Réseau de santé trans ReST [5], Collectif intersexe activiste-Organisation internationale des intersexes France [6]…) ; les travaux de la commission parlementaire canadienne sur la santé LGBTQIA2 en 2019 [4] ; la publication, en 2020, de l’ouvrage Santé LGBT : les minorités de genre et de sexualité face aux soins [5] ou celle, en 2021, du guide Pour une santé inclusive à destination des professionnel·le·s de santé du centre régional d’information et de prévention du sida et pour la santé des jeunes (Crips) Île-de-France [6] ; et plus récemment, au carrefour des préoccupations militantes et scientifiques, deux journées d’étude sur la santé trans se sont tenues, à Marseille autour du laboratoire Sciences économiques et sociales de la santé et traitement de l’information médicale (Sesstim) (octobre 2021) et à Paris, organisée par le Conseil national du sida [7] (décembre 2021). Ces différentes initiatives, bien que disparates dans leurs formes et leurs retombées, confirment que les enjeux de santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre ont progressivement trouvé leur place dans l’agenda des acteurs et actrices de la santé publique.

12 Dans ce contexte, et ce numéro en est une illustration, on assiste à un élargissement du champ de la mobilisation, de l’intervention et de la recherche autour de la santé LGBTI+.

13 Dans le champ militant, tout d’abord : de nouvelles générations d’associations, de collectifs et de réseaux ont vu le jour, contribuant à mettre sur le devant de la scène les réalités de la santé trans, les questions intersexes ou encore les besoins de promotion de la santé des femmes ayant des relations sexuelles avec des femmes. Ces initiatives se sont souvent appuyées sur une grille de lecture féministe du croisement ou de l’intersection des dominations : de genre, de sexualité, de race, de classe ou d’état de santé. Elles ont mis, théoriquement et pratiquement, la question des injustices sociales et des discriminations au cœur de leur action. En parallèle et en lien, les acteurs et actrices de la lutte contre le sida ont poursuivi et amplifié la remise en question du pouvoir médical, en démontrant la plus-value du dépistage rapide communautaire ou de l’accompagnement par les pairs pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP). En France, le positionnement progressif d’une association féministe telle que le Planning familial autour de ces thématiques souligne une évolution importante de l’appréhension du genre comme déterminant de santé publique. Dans le champ militant LGBTI+, la santé est aujourd’hui considérée comme un enjeu central des réflexions politiques et sociales qui circulent dans ces communautés, ce qui est probablement une réussite de la lutte contre le sida à long terme. Cependant, la reconnaissance de la santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre comme une dimension à part entière de la promotion de la santé reste encore souvent entravée par une présomption de « communautarisme ».

14 Du côté des professionnel·le·s de santé, ensuite. Si Le 190, le premier centre de santé sexuelle communautaire créé à Paris en 2010, a joué un rôle pionnier, suivi par le Checkpoint Paris, la nécessité d’une offre médicale adaptée et respectueuse des réalités des personnes LGBTI+ est aujourd’hui plus largement admise. L’appel à manifestation d’intérêt pour des « centres de santé sexuelle, d’approche communautaire » lancé par la Direction générale de la santé en 2018 en témoigne. Au-delà du VIH, les collaborations plus fréquentes entre associations LGBTI+ et soignant·e·s en sont encore une illustration, telle l’initiative de la Maison de santé dispersée de Lille de proposer, au début des années 2010, un accompagnement médico-psycho-social des parcours de transition de genre avec une relation forte au milieu associatif local. Plus profondément, des professionnel·le·s de santé ou du travail social s’affirment désormais ouvertement gays ou lesbiennes dès leur cursus de formation initiale et portent un intérêt à ces questions de santé. Être gay, lesbienne ou trans n’est pas nécessairement un gage de meilleure prise en soin ou d’accompagnement, mais cette identification ou l’affichage « LGBTI+-friendly » peuvent ouvrir des possibles dans le dialogue entre patient·e·s et soignant·e·s. En outre, ces professionnel·le·s sont souvent en première ligne de nombre des initiatives actuelles. Ces différentes évolutions contribuent à ébrécher et sans doute à déstabiliser une forme d’universalisme médical aveugle aux réalités minoritaires. Le chemin semble encore long, notamment parce que l’enseignement des enjeux de santé LGBTI+ reste au mieux anecdotique dans les formations médicales et paramédicales, voire simplement inexistant. Ces constats sont également valables pour les professionnel·le·s de la santé publique et de l’action sociale, qui ont également un rôle actif à jouer dans la promotion de la santé de ces populations.

15 Du côté de la recherche, enfin. Concomitamment au renouveau associatif, des chercheur·euse·s – jeunes et moins jeunes – s’emparent de ces enjeux. Soulignons là aussi ce que ces générations doivent aux chercheur·euse·s qui les ont précédées en documentant, dans le contexte d’urgence lié au sida, les réalités de santé des hommes gays [7], des bisexuel·le·s [8], mais également des lesbiennes [9]. Ces choix d’objets d’enquête ont alors entravé le déroulement de la carrière universitaire de nombre d’entre eux et elles, et souvent contribué à la précarité de leur situation économique et sociale, preuve s’il en fallait que les impensés hétérosexistes continuent d’irriguer le monde universitaire [10]. Les décennies 2000 et 2010 ont permis la diversification des travaux, à partir ou au-delà du VIH : santé reproductive et familles LGBTI+, santé mentale, usage de drogues, mais aussi analyse des contextes légaux, des discriminations et des mobilisations, meilleure prise en compte des réalités trans et lesbiennes… [11-13]. De plus, les réalités LGBTI+ sont de plus en plus intégrées dans les grandes enquêtes en population générale, telles que l’enquête Contexte de la sexualité en France (CSF, Inserm-Ined [8], 2006) [14] ou l’enquête Violences et rapports de genre (Virage, Ined, 2015) [15]. Toutefois, de nombreux projets de recherche sont portés par des jeunes chercheur·euse·s au niveau doctoral et postdoctoral, dont l’implication à long terme est, elle aussi, encore marquée par la précarité.

16 Dans l’espace francophone, le développement d’études sur le sujet peut aujourd’hui s’adosser à des structures dédiées, créées au cours des dernières années au sein de différentes institutions, notamment en Belgique (Observatoire du sida et des sexualités [9]), en Suisse (Centre Maurice Chalumeau en sciences des sexualités [10]) ou au Québec (chaire sur les sexualités, les genres et les migrations [11] et laboratoire Qollab [12] à l’Université de Montréal), pour n’en citer que quelques exemples. En France, souvent grâce au soutien des bailleurs de recherche sur le VIH (ANRS|MIE [13], Sidaction), des environnements favorables aux recherches sur la santé LGBTI+ se sont développés, notamment à l’Ehess [14], à l’Ined ou à l’Inserm. Depuis 2021, un séminaire porté par des jeunes chercheur·euse·s [15] témoigne de la vitalité de ce champ d’études. Il n’existe cependant pas encore d’initiatives structurantes – chaires de recherche, réseaux, laboratoires –, en partie du fait de l’absence d’un programme de recherche et de financements dédiés.

17 Bien souvent, les collectifs, groupes et réseaux qui se sont fomés dans la dernière décennie sont hybrides : ils peuvent regrouper des acteur·ice·s de ces trois groupes identifiés. Plusieurs des articles publiés ici ont été écrits par de tels collectifs d’engagement. En outre, les personnes qui composent ces collectifs peuvent elles-mêmes appartenir à plusieurs de ces groupes à la fois : être militant·e et chercheur·euse, professionnel·le de santé et gay, lesbienne ou trans, professionnel·le de santé et militant·e gay, lesbienne ou trans, etc. C’est le cas de plusieurs des auteur·ice·s de ce numéro, à commencer par ceux du présent texte introductif. Les trois personnes qui ont coordonné le numéro sont eux et elle-même professionnel de la santé publique et militant, chercheur et enseignante-chercheuse, engagé·e·s à différents titres dans le champ de la santé LGBTI+, et respectivement gays et lesbienne, tous trois cisgenres. Les contours et le contenu de ce numéro hors-série découlent en large part de ces dynamiques de déplacement et de structuration du champ de la santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre.

L’élaboration de ce numéro : un processus collectif au long cours

18 Les premières esquisses de ce hors-série remontent à des échanges informels entre l’équipe de coordination du numéro [16], au printemps 2020, puis à la soumission d’un projet au comité de rédaction de la revue, qui l’a accepté. Ce processus de concertation puis de décision, ralenti par le contexte de crise sanitaire, a conduit à la constitution d’un comité de pilotage d’une vingtaine de membres au début de l’année 2021 [17], lequel s’est attelé à la rédaction d’un appel à communications puis à sa large diffusion jusqu’au printemps 2021.

19 Au cœur de nos réflexions communes, plusieurs éléments clefs ressortaient alors : la nécessité de rendre visibles et accessibles les travaux issus d’un champ de recherche et d’intervention en plein essor ; l’intérêt de mettre en dialogue des initiatives et données autour de ces questions dans les espaces francophones ; l’importance de donner la parole à une diversité de points de vue – chercheur·euse·s et acteurs et actrices de la pratique (associative, médicale, institutionnelle) – mais également de réalités ne se limitant pas à celles vécues par les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, déjà omniprésentes dans la littérature scientifique.

20 L’appel à communications proposait de tirer des fils de discussion autour de quatre axes :

22 La diversité – et le grand nombre (88 [18]) – de lettres d’intention reçues à l’issue de l’appel à communications a constitué pour nous une première heureuse surprise, témoignant du dynamisme du champ de la santé LGBTI+, mais aussi du fait que notre initiative éditoriale répondait à un besoin de transfert de connaissances et d’expériences.

23 Pour autant, l’évaluation et la gestion de ce grand nombre de lettres d’intention a singulièrement étiré le processus d’élaboration du numéro. Les articles finaux, reçus dans leur grande majorité au premier semestre 2022, ont permis d’établir le sommaire que vous découvrez.

24 Chaque lettre d’intention a été revue par deux membres du comité de pilotage du numéro, qui l’ont évaluée à la lumière d’une grille préalablement élaborée en commun. Cette évaluation a ensuite été discutée au sein du comité de pilotage afin d’aboutir à une présélection des lettres décidée de façon consensuelle. Trois options de réponse aux auteurs avaient été formulées : rejet de la lettre, incitation à soumettre un article pour un numéro varia de la revue, proposition de soumettre pour le numéro hors-série.

25 Beaucoup des propositions reçues, notamment du côté des analyses d’intervention, témoignaient d’une grande qualité de réflexion sur les pratiques des acteurs et actrices concerné·e·s. Le choix des textes visant à composer un pré-sommaire ne fut pas simple. De fait, nous avons dû laisser de côté des propositions de qualité, tout en invitant leurs auteurs et autrices à les soumettre pour un numéro varia de la revue. Nous avons ainsi tenté de composer un panorama suffisamment ample pour rendre compte de la diversité et de la richesse des propositions d’article, en termes de populations concernées, de contenu (description d’une problématique, étude, retour d’expérience, analyse de politique, réflexion conceptuelle ou théorique, mise en perspective…) ou de type d’article (recherche, analyse, opinion et débat).

26 À l’instar de ce que la revue Santé publique propose de façon habituelle, un accompagnement à l’écriture a été offert aux auteurs et autrices. Il a été mobilisé pour un nombre très restreint d’articles. Sur la quarantaine de propositions présélectionnées, une dizaine n’ont finalement pas été soumises. Certain·e·s auteurs et autrices n’ont pas souhaité le faire ; d’autres n’ont pas été en capacité de le faire et ont choisi de renoncer. Parmi ces dernièr·e·s figurent de façon principale des praticien·ne·s de la santé publique, souvent du monde du soin, qui ne disposent pas toujours des ressources, et en particulier de temps, pour mener leur projet d’écriture à terme. Cela illustre la nécessité de développer, en France notamment, des dispositifs de soutien à la publication scientifique et professionnelle, mais aussi des outils et démarches facilitant la documentation des expériences et leur partage dans les milieux de la pratique, de la recherche et des politiques.

Conclusion

27 Au cours de ce processus éditorial, nous avons cherché à donner de la visibilité à une diversité de populations, pas seulement blanches, pas seulement en bonne santé, et à une large diversité de questions, au prisme d’une approche intersectionnelle de la santé. Bien sûr, nous n’avons pas totalement gagné ce pari de l’intersectionnalité et cette publication comporte aussi des angles morts. À titre d’exemple, aucun article n’a été soumis sur les enjeux liés au handicap, à la famille, au sport ou à l’activité physique, et très peu sur la consommation d’alcool, de tabac ou de drogues. Un seul article aborde la question du vieillissement, alors qu’il s’agit d’une question majeure dans ces communautés. De la même façon, les articles s’intéressant à la santé mentale ou aux personnes étrangères ou issues des migrations sont peu nombreux. À l’image de la revue, ce numéro avait une vocation explicitement francophone. Nous ne pouvons que regretter la quasi-absence de propositions issues des pays francophones d’Afrique.

28 Malgré tout, ce numéro contribue à faire un pas sur le chemin que beaucoup de nos collègues et camarades impliqué·e·s dans la « santé LGBTI+ » tracent. Il s’ouvre à des thématiques nouvelles pour la santé publique, comme la santé des personnes non binaires ou celle des personnes intersexes.

29 Alors que s’achève ce processus de publication, nous souhaitons nous projeter dans l’avenir et proposer quelques pistes pour améliorer la prise en compte de la santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre (Encadré 1) [1, 16].

30 La publication de ce volume dans une revue généraliste de santé publique traduit l’intention d’investir un espace légitime de la santé publique pour rendre visibles les problématiques de santé de ces groupes et œuvrer à leur meilleure prise en compte. En complément de la création d’espaces d’échange entre personnes qui travaillent sur ces questions, cette démarche de popularisation des enjeux de santé LGBTI+ est un vecteur de transformation du système de santé. Elle a vocation à être largement endossée, y compris par les organisations à base communautaire ou militante. Les revues scientifiques ou professionnelles sont un exemple, les congrès médicaux ou de santé publique en sont un autre. Ces espaces ont été investis par les associations de malades et d’usagers du système de santé depuis plusieurs décennies déjà – parfois au forceps, mais l’acculturation réciproque s’est faite.

31 Au-delà de ces propositions concrètes, l’essentiel se jouera, comme pour tout groupe de population, dans la capacité qu’auront les personnes LGBTI+ à trouver ou plutôt à prendre leur place dans le système de santé et, concomitamment, dans celle de ce dernier à leur faire une place dans l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques, stratégies et interventions. La participation, l’implication des personnes concernées et des groupes qui travaillent à partir de et avec elles, à tous les niveaux, sont désormais un droit et une faculté que peuvent exercer les usagers et usagères au sein du système de santé. Elles sont, en outre, une clef majeure de la réussite des actions qui seront menées.

32 L’objectif de ce numéro hors-série est d’apporter une contribution collective à ces débats et actions indispensables autour de la santé des minorités sexuelles, sexuées et de genre. Il appelle à la réflexion, à la discussion et aux échanges, et nous ne manquerons pas d’y participer. Nous vous souhaitons bonne lecture !

33 Aucun conflit d’intérêts déclaré.