1 Depuis 2018, les autorités françaises de santé publique ont engagé un plaidoyer pour le recours aux « données probantes ». Dans un contexte de réduction des ressources et de déficit de l’Assurance maladie, il s’agit de sélectionner les interventions perçues comme « efficaces et efficientes » au regard de « preuves » (fondées sur des données probantes ou des « bonnes pratiques ») afin d’orienter les financements publics vers ces actions qualifiées « d’efficaces » ou de « prometteuses » [1]. L’analyse des actions par un comité d’experts est fondée sur 41 critères. Le niveau de preuve d’efficacité est lié à trois dimensions : qualité, solidité, et fiabilité des « données scientifiques ». Les interventions semblent davantage concerner la prévention et la promotion de la santé que la santé publique. Pour aider (voire contraindre) les acteurs de terrain et les financeurs à sélectionner ces interventions, un registre (ReperPrev) a été lancé en 2025. Le comité d’évaluation mis en place en 2022 valide, selon un processus qui est décrit comme basé sur des « critères scientifiques », les interventions retenues pour ce registre. Ce dernier est présenté comme reconnu « par la communauté scientifique de recherche en prévention ». Le comité décide du niveau d’efficacité de l’intervention présentée dans une fiche et commente l’évaluation de l’action, comme l’illustre cet exemple : « l’efficacité n’est pas démontrée (y compris sur les variables liées aux CPS), en l’absence de groupe contrôle et de la non-représentativité de l’échantillon ».

2 À l’échelle internationale, la promotion de la santé est dans une bataille séculaire pour prouver son efficacité dans un secteur de la santé dominé par les approches médicales, pasteuriennes et épidémiologiques [1,2]. Même l’Organisation mondiale de la santé (OMS) doit actuellement lutter pour que la promotion de la santé ne disparaisse pas de son organisation [3]. Dans le cadre du programme mondial sur l’efficacité de la promotion de la santé, ce débat a déjà eu lieu en France, il y a 20 ans. L’ancêtre de Santé publique France (INPES) et l’Union internationale d’éducation et de promotion de la santé (UIEPS, alors accueillie en France avant de partir au Canada) avaient mobilisé des ressources importantes pour réfléchir à cette question [4]. La notion de données probantes avait donné lieu à de multiples articles afin de montrer le besoin de s’éloigner d’une vision biomédicale du concept [2,5]. L’appel à l’interdisciplinarité de la santé publique est lui aussi séculaire [6] et l’appréhension de la complexité est au cœur des compétences modernes de santé publique. De plus, on connaît bien les défis en France de l’utilisation de la science pour éclairer les décisions de santé publique [7,8] ce qu’un récent rapport de l’Inspection générale des affaires sociales a aussi noté. Il ne s’agit évidemment pas de remettre en question le besoin d’une institution nationale de santé publique (qui devrait disposer des moyens nécessaires à sa mission), mais bien d’interroger la promotion d’un outil (le répertoire et ses fondements épistémologiques) réducteur de la notion d’efficacité.

3 La volonté de diffuser des données probantes nécessite de s’appuyer sur des données issues de la recherche, de la pratique et de l’expérience. Cependant, les métiers et compétences des membres du comité d’évaluation ne représentent pas cette pluralité des savoirs mais bien la vision réductrice de l’efficacité promue par le répertoire. Parmi les 11 membres, on compte sept épidémiologistes et une économiste. Si l’économie est une science sociale, elle n’est représentée par aucune autre discipline. Pourtant, la pertinence du recours aux sciences sociales n’est plus à démontrer en santé publique [9]. De surcroît, aucune personne issue de la société civile ou d’une association de patients ou d’usagers n’est présente dans le comité alors que leur place est de plus en plus réclamée [10]. Ces carences sont très anciennes en France, à l’image du comité scientifique mis en place durant la pandémie de COVID-19 [11] et de son successeur. Or, la recherche a montré depuis très longtemps que la nature de la preuve de l’efficacité d’une intervention n’est pas univoque [2]. L’interdisciplinarité est notamment un des moyens d’éviter qu’une approche paradigmatique prenne le dessus sur une autre. Les débats sur l’expérimentation dans l’action publique française sont encore réalisés en silos disciplinaires. Les concepts de données probantes et d’efficacité sont en effet appréhendés de manière souvent radicalement différente selon les écoles de pensée. La hiérarchie des niveaux de preuves n’a plus de sens alors que la place des théories dans la construction et l’évaluation des interventions devient incontournable [12]. Il ne s’agit pas d’opposer des disciplines mais d’affirmer que seul un regard interdisciplinaire, voire transdisciplinaire, est en mesure de comprendre l’efficacité et les conditions d’efficacité d’interventions complexes. Bien que ce registre évoque des « critères », il n’existe aucun consensus sur les critères de scientificité et donc d’efficacité en ce qui concerne l’évaluation d’interventions de santé publique. Se fonder uniquement sur des registres usant de critères biomédicaux et épidémiologiques de l’efficacité n’a donc plus de sens. En matière de déploiement des interventions probantes en prévention et promotion de la santé, la légitimité de sources de preuves diverses pour évaluer les interventions complexes vient une fois encore d’être reconnue par de nombreuses personnes concernées lors de consultations réalisées en 2025. La méthode expérimentale par assignation aléatoire n’est plus perçue comme l’unique solution pour comprendre l’efficacité d’une intervention [13].

4 Il y a 20 ans, des scientifiques du domaine biomédical affirmaient que les approches qualitatives n’étaient pas rigoureuses [14] ignorant la scientificité de ces approches [9,15,16]. Récemment, un gynécologue épidémiologiste d’un centre de recherche français demandait dans une réunion ce que le mot « épistémologie » voulait dire, confirmant les besoins en formation. Dans un journal destiné aux professionnels de santé publique et faisant la promotion de ce registre, les approches de recherche qualitative sont dénigrées et confondues avec les processus de capitalisation. Si la capitalisation est un exercice important et une pratique ancienne pour mettre au jour les savoirs expérientiels, à l’instar des « revues intra-actions » suggérées par l’OMS en période pandémique, elle ne remplace pas les processus de recherche. De surcroît, l’épistémologie du réalisme critique, au cœur des tentatives d’innovations méthodologiques en santé publique depuis 20 ans [17] est confondue avec les approches « qualitatives ou mixtes, dites “réalistes” » [18, p. 11]. Pourtant, les ouvrages en français et en accès libre sur ces questions ne manquent pas [19,20], y compris sur les critères de scientificité des méthodes mixtes [21]. Les débats organisés en France il y a 20 ans sur ces questions d’efficacité sont ainsi ignorés. Au-delà des résultats issus des évaluations (quasi-) expérimentales, la recherche interventionnelle en santé publique offre toutefois une diversité de méthodes, toutes aussi rigoureuses pour évaluer l’efficacité d’une action. Ainsi, l’invisibilisation méthodologique et l’injustice épistémique perdurent, comme cela est souvent le cas en santé publique [22]. En outre, l’équité et la distribution des bénéfices des interventions sont quasiment absentes des analyses de ReperPrev, alors qu’elles devraient être au cœur de l’évaluation en promotion de la santé [23]. Le code de conduite international des instituts de santé publique réclame pourtant une approche inclusive des parties prenantes et une préoccupation pour la justice sociale et l’équité [24].

5 Les conséquences de cet aveuglement, déjà relevées il y a 20 ans [2], sont pourtant énormes pour les personnes vivant en France. Elles ne pourront ainsi bénéficier que des interventions qui auront été jugées efficaces selon une approche ignorant la diversité et, surtout, la nécessaire adaptation aux contextes locaux des actions envisagées, qui est, en soi, une condition d’efficacité [25] La recherche montre depuis toujours que le contexte (ainsi que les personnes concernées) sont essentiels à l’efficacité des interventions [26]. Le contexte n’est pas une variable que l’on peut contrôler ou que l’on contrôle dans des modèles statistiques. Pour poursuivre avec l’exemple de la récente pandémie, les modélisations ont produit des résultats finalement loin des « données probantes » [27] confirmant que la notion de données probantes ne peut être réduite à l’usage de méthodes quantitatives. De plus, les « bonnes pratiques » et les « leçons apprises » ne sont évidemment, ni intemporelles ni génériques [28]. L’efficacité dans une ville et pour un public n’est pas celle d’une autre ville et d’un autre public.

6 Ainsi, il serait d’abord essentiel de revoir le fonctionnement de ce répertoire en mettant en place un comité représentant la diversité des disciplines qui analyse à la fois l’efficacité des interventions et l’inclusion des personnes concernées par les actions. Les critères d’efficacité devraient ainsi mieux refléter l’interdisciplinarité consubstantielle à la complexité des interventions de santé publique. Ensuite, au-delà d’une réflexion collective sur le concept de « données probantes » qu’il faudrait organiser selon la même approche interdisciplinaire, voire intersectorielle, il devient urgent que les politiques de santé (et d’autres secteurs) s’éloignent de cette vision dépassée d’une approche biomédicale et épidémiologique de l’efficacité. Il est temps de s’engager dans une santé publique sensible à la diversité (des méthodes, des secteurs, des personnes, des connaissances, etc.), à la complexité des interventions et aux contextes locaux. Un retour vers les fondements de la promotion de la santé serait certainement salutaire afin de mieux tenir compte des contextes (locaux), de mobiliser des démarches participatives et inclusives dans la co-construction des interventions fondées sur des preuves de diverses natures mais aussi de leur évaluation [1]. Surtout, il serait utile de s’inscrire dans une démarche constructive interdisciplinaire plutôt que dans l’opposition épistémologique disciplinaire, notamment entre sciences expérimentales et sciences sociales, qui nous conduit souvent dans une impasse inefficace. Même la Commission mondiale sur les données probantes réclame une valorisation des différentes formes de savoirs. Ces recommandations mondiales de 2024 seront-elles encore oubliées comme celles du programme mondial sur l’efficacité de la promotion de la santé des années 2000 ?

7 Aucun lien d’intérêt à déclarer.