1 La pénurie de médecins généralistes en milieu rural représente un défi de santé publique de grande envergure en Belgique, un problème partagé par de nombreux autres pays européens [1]. Avec le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, la demande en soins ambulatoires connaît une hausse continue [2, 3]. Cette situation rend d’autant plus préoccupante la répartition géographique inégale des médecins ; les communes les plus rurales étant touchées prioritairement par la pénurie médicale [4]. Dans ce contexte, il est urgent de mettre en place des stratégies efficaces pour attirer et maintenir les médecins généralistes dans les zones rurales. Cet article s’inscrit dans le cadre d’une thèse de doctorat sur ce sujet, s’appuie et résume un travail de revue systématique (article soumis, en attente de publication) des facteurs influençant l’installation des médecins pour proposer des pistes d’action prioritaires réalisé dans ce contexte.

L’origine rurale des médecins : un levier sous-exploité

2 L’origine rurale des médecins se révèle être l’un des facteurs les plus déterminants dans le choix de leur lieu d’installation même si cela représente un nombre limité de médecins potentiels. De nombreuses études montrent que les médecins ayant grandi ou ayant des attaches dans un milieu rural sont beaucoup plus enclins à s’y installer après leur formation [5].

3 L’influence de l’origine rurale a été mise en évidence par diverses initiatives internationales. En Australie, par exemple, un quota d’étudiants issus de zones rurales est imposé dans les facultés de médecine [6]. De même, au Canada, la Northern Ontario School of Medicine (NOSM) attribue une importance significative à l’origine géographique des candidats dans son processus de sélection [7]. Ces stratégies ont démontré leur efficacité en augmentant le nombre de médecins s’installant dans des zones rurales après leurs études.

4 En Belgique, en revanche, ce levier est largement sous-utilisé. À ce jour, aucune politique spécifique ne vise à recruter des étudiants en médecine issus de zones rurales. Pourtant, cibler ces étudiants pourrait constituer un moyen efficace de combler les déserts médicaux. Il est donc essentiel de revoir les critères de sélection à l’entrée des facultés de médecine pour y intégrer des éléments favorisant l’accès aux étudiants ruraux. Cette démarche pourrait être renforcée par des programmes de bourses conditionnelles, où les étudiants s’engageraient à exercer pendant un certain nombre d’années dans leur région d’origine. On sait cependant que ce type de mesure présente des biais dont un risque d’échappement après la période d’engagement. Une discrimination positive lors de l’examen d’entrée au concours d’accès aux études de médecine pourrait être une mesure à discuter. Enfin, une sensibilisation spécifique des rhétoriciens [1] des écoles rurales aux études de médecine pourrait être mise en place.

Les incitations financières : des résultats contrastés à nuancer

5 Les incitations financières, telles que les primes à l’installation et les majorations salariales, sont souvent perçues comme des outils clés pour attirer des médecins en milieu rural. Toutefois, les résultats de ces mesures sont loin d’être uniformément positifs. Si elles peuvent encourager une installation initiale, leur impact à long terme reste limité.

6 Les expériences menées en Amérique du Nord illustrent bien cette dynamique. Aux États-Unis et au Canada, les primes à l’installation, bien qu’efficaces pour attirer des médecins dans des zones sous-desservies, n’ont souvent qu’un effet temporaire. Une fois la période d’engagement contractuel achevée, de nombreux médecins quittent ces régions pour s’installer dans des zones plus attractives sur le plan personnel et professionnel. Ces résultats montrent que les incitations financières, isolées des autres facteurs, ne suffisent pas à garantir une installation durable [8].

7 De même, les majorations salariales, bien qu’elles puissent améliorer l’attractivité des zones rurales, ne compensent pas toujours les désavantages inhérents à ces régions. Les jeunes médecins, en particulier, recherchent un équilibre entre vie professionnelle et vie privée, un critère souvent difficile à atteindre en milieu rural malgré un salaire plus élevé. En Norvège, par exemple, des études ont montré que les médecins considèrent ces majorations salariales comme un ajustement nécessaire plutôt que comme un véritable incitatif à long terme [9].

8 Il est à noter qu’une nouvelle mesure sera mise en place lors de l’année académique 2024-2025 par les autorités fédérales belges : les médecins généralistes en formation (3^e cycle) pratiquant en milieu de pénurie bénéficieront d’une prime financière conséquente (2 000 €/an pour les stages réalisés en zone de pénurie et une augmentation des frais de déplacement pour les stages en milieu rural). Cette mesure, en phase de test, est originale et sera à évaluer. En effet, elle vise à réguler la répartition géographique inégale des médecins en formation, ce qui n’a, à notre connaissance, jamais encore été réalisé.

9 Pour maximiser l’efficacité des incitations financières, il est donc crucial de les combiner avec d’autres mesures.

Améliorer les conditions de travail : une priorité incontournable

10 Les conditions de travail jouent un rôle central dans la décision des médecins de s’installer en milieu rural. De nombreux jeunes praticiens aspirent à un équilibre entre vie professionnelle et vie privée, un objectif souvent difficile à atteindre dans des régions où les gardes sont plus fréquentes [2] et les possibilités de remplacement limitées.

11 Le développement de structures de soins mono- ou pluri-disciplinaires en milieu rural représente une solution prometteuse pour répondre à cette problématique. Ces structures permettent de rompre d’isolement, de partager les charges de travail, d’offrir un soutien logistique et de créer un environnement de travail plus stable et attrayant. En Norvège, par exemple, la création de centres de soins intercommunaux a montré des résultats encourageants, réduisant le nombre de postes vacants et le taux de rotation des médecins [10].

12 De plus, il est essentiel d’améliorer l’organisation des gardes en milieu rural. En Belgique, les médecins ruraux réalisent entre deux et quatre fois plus de gardes que leurs homologues urbains, une situation qui contribue à rendre ces postes peu attrayants. L’adaptation de la prise en charge des appels avec un tri rigoureux et spécifique par la centrale d’appel, la mise en place de systèmes de rotation plus équitables, ainsi que l’intégration de praticiens suppléants pour alléger la charge de travail, pourrait améliorer significativement l’attractivité de ces postes.

13 Enfin, l’accès à la formation continue est un autre facteur crucial pour améliorer les conditions de travail des médecins en milieu rural. Offrir des opportunités de développement professionnel, y compris des formations décentralisées, permettrait de réduire l’isolement professionnel et de maintenir un haut niveau de compétence médicale dans ces régions. En Norvège, l’organisation de formations continues en milieu rural a montré une augmentation de la satisfaction des médecins, sans compromettre la qualité des soins [11]. En Belgique, un facteur aggravant la pénurie médicale en milieu rural est le manque de maître de stage formé et pouvant accueillir un médecin généraliste en formation, réduisant l’offre de lieu de stage.

Le cadre de vie : un élément déterminant dans le choix d’installation

14 Le cadre de vie offert par les zones rurales est un facteur important à prendre en compte pour attirer et maintenir les médecins généralistes. Les services de qualité, tels que l’éducation, la culture et les transports, ainsi que les opportunités d’emploi pour les conjoints, sont des éléments déterminants, notamment pour les jeunes praticiens qui démarrent leur carrière [12, 13, 14].

15 En effet, les médecins, tout comme le reste de la population cherchent à s’installer dans des régions où ils et leurs familles peuvent s’épanouir personnellement et professionnellement. Une politique d’aménagement du territoire qui prendrait en compte ces besoins spécifiques pourrait renforcer l’attractivité des zones rurales. Cela inclut la création ou l’amélioration des infrastructures locales, comme les écoles, les crèches, et les centres culturels, ainsi que l’amélioration des liaisons de transport pour faciliter l’accès aux grandes villes.

16 En outre, il est essentiel de considérer le rôle du conjoint dans la décision d’installation. Une méta-analyse de 2013 a révélé que la satisfaction du conjoint et la probabilité d’emploi pour ce dernier influencent de manière significative le choix d’installation en milieu rural [15]. Par conséquent, il est nécessaire de développer des politiques qui tiennent compte des besoins professionnels des conjoints, notamment en créant des réseaux d’accompagnement et en facilitant l’accès à l’emploi.

17 Enfin, l’engagement des communautés locales peut jouer un rôle déterminant dans l’attractivité des zones rurales. Un soutien communautaire fort, combiné à une intégration sociale réussie, peut compenser certains des désavantages perçus de la vie en milieu rural. Des initiatives telles que l’accueil des nouveaux médecins par les collectivités locales, la création de réseaux sociaux pour les nouveaux arrivants, la promesse d’un accès prioritaire aux services communaux (crèches par exemple) et la promotion d’activités culturelles et sociales peuvent contribuer à renforcer le sentiment d’appartenance et d’engagement des médecins à leur nouvelle communauté.

Le cursus universitaire : un levier de recrutement à optimiser

18 Le cursus universitaire représente un levier de recrutement potentiellement très efficace pour encourager l’installation des médecins en milieu rural. Exposer les étudiants en médecine aux réalités des soins en milieu rural dès leur premier cycle [16], et leur offrir des stages prolongés dans ces zones en second cycle [17], peut considérablement augmenter leurs chances de s’y installer après leurs études [18].

19 En Belgique, une révision des programmes de formation pour inclure des stages obligatoires en milieu rural pourrait contribuer à une meilleure répartition géographique des praticiens. Ces stages permettraient non seulement de familiariser les étudiants avec les spécificités de la pratique en milieu rural, mais aussi de réduire les préjugés négatifs qu’ils pourraient avoir sur ces régions.

20 De plus, les universités pourraient jouer un rôle plus actif dans la promotion de la médecine rurale en intégrant des modules spécifiques sur les soins primaires en milieu rural dans le cursus de médecine. Ces modules pourraient aborder des sujets tels que les compétences procédurales spécifiques aux zones rurales, la démographie rurale, l’accès aux services spécialisés, et l’intégration dans les communautés locales. Une telle approche pourrait non seulement améliorer la qualité de la formation médicale, mais aussi encourager davantage d’étudiants à envisager une carrière en milieu rural.

21 En 2024, l’Université de Namur a interrogé les 187 étudiants qui réalisaient un stage de médecine générale en fin de 3^e année de médecine : 89,03 % des étudiants étaient favorables a priori à un stage obligatoire en milieu rural, mais 2 freins majeurs étaient identifiés à la réalisation de celui-ci : l’éloignement et les difficultés de transport ainsi que la problématique du logement sur place. Il serait donc bénéfique de développer des partenariats entre les universités et les régions rurales pour faciliter l’organisation de stages et de formations continues. Ces partenariats pourraient inclure des accords de coopération pour l’accueil des étudiants, le soutien logistique et financier, ainsi que des programmes de mentorat avec des médecins déjà installés dans ces régions.

22 Pour conclure, voici les 5 propositions formulées afin d’être éventuellement reprises dans des politiques permettant l’installation de médecins généralistes en milieu rural :