Outil méthodologique

9 Le questionnaire auto-administré comprenait trois sections. La première section était destinée à décrire les caractéristiques des participants : âge, sexe, type d’activités exercées (suivi de grossesse, soins gynécologiques de prévention, vaccination), formation spécialisée supplémentaire (diplôme universitaire ou autre). La deuxième partie comprenait des questions à choix multiples et à choix unique portant sur les pratiques et les opinions concernant la vaccination anti-HPV : Quelle est votre opinion sur la vaccination de manière générale ? (très favorable / plutôt favorable / plutôt défavorable / très défavorable) ; Quelle est votre opinion sur la vaccination anti-HPV ? (très favorable / plutôt favorable / plutôt défavorable / très défavorable) ; Auprès de qui avez-vous pratiqué la vaccination anti-HPV ? (filles âgées de 11-14 ans / garçons âgés de 11-14 ans / femmes âgées de 15-19 ans / hommes âgés de 15-19 ans / femmes âgées de plus de 19 ans / hommes âgés de plus de 19 ans / je ne pratique pas cette vaccination). Enfin, la troisième section comportait une question à choix multiples sur les freins à la vaccination, à partir des données connues dans la littérature : Quels sont pour vous les freins au développement de la couverture vaccinale contre le papillomavirus par les sages-femmes ? (Pas d’accès au public cible / peu de femmes savent que la sage-femme a la compétence de vacciner les jeunes adultes / peu de femmes savent que la sage-femme peut réaliser le suivi gynécologique de prévention / les jeunes femmes ont tendance à se tourner vers leur médecin traitant / la promotion et la diffusion d’information sur cette vaccination est insuffisante / autres).

10 Le questionnaire a été testé auprès de 10 sages-femmes pour s’assurer qu’il était compréhensible et facile à remplir. Le temps de réponse a été estimé à moins de 10 minutes. Le logiciel libre sécurisé Sphynx a permis d’héberger et diffuser le questionnaire. Les participants devaient répondre à toutes les questions pour renvoyer le questionnaire.

Participants

11 Toutes les sages-femmes ayant une activité libérale (exclusivement ou non) et travaillant en région Île-de-France, à Mayotte et à La Réunion pouvaient participer à l’étude. L’étude visait les sages-femmes ayant une activité libérale afin d’explorer leurs pratiques et opinions individuelles, indépendamment de tout protocole collectif.

12 Ces régions ont été choisies pour décrire les pratiques sur des territoires à faible couverture vaccinale en France hexagonale et dans les départements et territoires d’outre-mer, respectivement 35.2 % en Île-de-France, 24.0 % à La Réunion selon le Baromètre santé 2021 [8].

13 Les sages-femmes libérales de ces 3 régions ont été contactées par courriel : 162 pour La Réunion, 49 pour Mayotte et 877 pour la région Île-de-France. Les adresses électroniques étaient disponibles sur le site Internet du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes. Les participants ont été sollicités via une invitation par courrier électronique contenant le lien vers l’enquête et une explication de l’objectif de l’étude. Une seule relance a été effectuée, par courrier électronique, 1 mois après l’envoi initial.

Considérations éthiques

14 Le questionnaire était anonyme. Les participants ont été informés de l’objectif de l’étude au début de celle-ci. En cliquant sur le lien de l’enquête et en remplissant le questionnaire, les participants ont donné leur consentement éclairé à leur participation. Le texte introductif précisait que le remplissage du questionnaire équivalait au consentement et que ce consentement pouvait être retiré en ne finalisant pas le questionnaire, tout questionnaire non finalisé n’étant pas pris en compte. Ils pouvaient interrompre le questionnaire à tout moment, soit en quittant la page, soit en ne soumettant pas le questionnaire finalisé. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital Foch (n° IRB00012437, 13 juin 2022).

Analyses

15 Les modalités de réponse « très favorable » et « plutôt favorable » ont été considérées comme « favorable », et les modalités « plutôt défavorable » et « très défavorable » comme « défavorable ». Les variables qualitatives ont été décrites à l’aide de fréquences et de pourcentages, et comparées à l’aide du test du chi-deux ou du test exact de Fisher, selon les conditions d’application. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux et un p < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R, version 4.2.0.

Principaux résultats

20 Notre enquête a montré des variations significatives quant à la pratique de la vaccination anti-HPV par les sages-femmes (respectivement 64,2 %, 54,5 % et 34,4 % en région Île-de-France, à Mayotte et à La Réunion, p < 0,001) ainsi que des opinions défavorables concernant la vaccination anti-HPV (10,6 %, 13,6 % et 24,6 % respectivement en région Île-de-France, à Mayotte et à La Réunion, p = 0,04). Les sages-femmes de La Réunion sont plus nombreuses à être défavorables ou très défavorables à la vaccination anti-HPV, et elles sont aussi celles qui vaccinent le moins. Cette hétérogénéité des pratiques concerne également la vaccination des garçons ou la vaccination après l’âge de 19 ans. Les freins à la vaccination mentionnés par les sages-femmes sont principalement le manque de connaissance des compétences vaccinales de la sage-femme et l’insuffisance de la promotion et de la diffusion de l’information concernant cette vaccination.

Interprétation

21 Nos résultats sont cohérents avec la littérature, qui montre une réticence importante des professionnels à pratiquer la vaccination anti-HPV [22], et le manque de connaissances des femmes en matière de prévention [23]. À La Réunion, le manque d’information et la méfiance des parents et des soignants vis-à-vis de la vaccination sont les principaux facteurs contribuant à la faible couverture vaccinale contre le papillomavirus. Les réticences à la vaccination anti-HPV sont liées à la peur des effets indésirables et au doute sur l’efficacité de la vaccination. Dans un contexte où l’analphabétisme est élevé et où une partie de la population ne parle pas français, il peut être difficile de comprendre les informations sur la vaccination anti-HPV. En effet, à La Réunion, un adulte sur six rencontre des difficultés à l’écrit en français, soit 91 000 personnes en 2024. Ces difficultés touchent toutes les générations, y compris les plus jeunes, en raison notamment de la plus grande fréquence des scolarités courtes sur l’île que dans l’Hexagone [24]. Ces constats sont encore plus marqués à Mayotte, où 6 adultes sur 10 rencontrent des difficultés à l’écrit en français (soit 89 000 personnes). Plusieurs éléments expliquent cette situation : à Mayotte, où de nombreux adultes n’ont jamais été scolarisés, en particulier au sein du système scolaire français, plusieurs langues cohabitent et le français n’est pas la principale langue du quotidien [25].

22 De plus, il a été montré que le niveau de littératie en santé est plus faible au sein des populations défavorisées, en particulier en ce qui concerne la communication avec les professionnels de santé et la navigation dans le système de santé [26]. Ces résultats contribuent à expliquer les difficultés rencontrées par les sages-femmes lors de la vaccination à Mayotte et à La Réunion [27].

23 Les sages-femmes interrogées à La Réunion, globalement plus âgées que celles interrogées dans les deux autres régions, sont probablement moins bien informées sur la vaccination anti-HPV. Elles ont peu accès à la population cible lors des consultations et soulignent que par habitude la vaccination systématique anti-HPV est plutôt du ressort des médecins généralistes. De ce fait, elles peuvent se sentir moins légitimes pour assurer cette pratique. La Réunion compte 13 hôpitaux publics et un nombre de cliniques privées, avec 3 178 médecins en activité en 2023 [28]. Dans cette région, toutes les spécialités médicales sont présentes. La modification récente des recommandations et des compétences des sages-femmes concernant la vaccination anti-HPV peut également expliquer la position des sages-femmes de La Réunion. Par ailleurs, la littérature a déjà montré que les professionnels plus âgés ont plus de difficultés à modifier leurs pratiques [29-30]. Ce point souligne la nécessité de sensibiliser les sages-femmes de La Réunion à la vaccination anti-HPV.

24 Contrairement à la situation en région Île-de-France et à La Réunion, il n’existe pas de formation initiale pour les sages-femmes à Mayotte. Les sages-femmes qui exercent dans ce contexte sont souvent plus jeunes et donc plus au fait des dernières recommandations. Elles ont souvent été formées dans l’Hexagone. Par ailleurs, le contexte social de l’île est propice à un fort renouvellement des professionnels de santé. Ces caractéristiques démographiques peuvent contribuer à expliquer que les sages-femmes exerçant à Mayotte soient moins réticentes à la vaccination et plus enclines à vacciner que celles de La Réunion, alors que les populations prises en charge sont comparables dans les deux territoires. À Mayotte, les médecins généralistes sont ambivalents et peu formés et informés sur la vaccination anti-HPV. De plus, ils consacrent une grande partie de leur temps à la prise en charge des maladies aiguës [31]. Dans ce contexte, les sages-femmes ont un rôle important à jouer dans la promotion de la vaccination anti-HPV.

Forces et limites

25 Notre étude présente plusieurs points forts. L’intérêt de cette étude est de s’intéresser à une pratique nouvelle pour les sages-femmes puisqu’elle est associée à une recommandation récente (la vaccination anti-HPV des jeunes filles et garçons), permettant d’accéder à une population que les sages-femmes n’avaient pas l’habitude de prendre en charge. Par ailleurs, cette étude porte sur des territoires généralement peu étudiés (Mayotte et La Réunion), mais qui sont marqués par d’importantes inégalités sociales et territoriales de santé.

26 Néanmoins, notre étude présente également plusieurs limites. Notre principal biais reste un biais de sélection lié au questionnaire en ligne : seules les sages-femmes qui souhaitaient participer ont répondu. De plus, un biais de désirabilité sociale est associé aux enquêtes par questionnaire. Néanmoins, nous avons observé des variations dans les pratiques et les opinions concernant la vaccination anti-HPV, qui ont probablement été sous-estimées. Notre étude ne visait qu’une petite proportion de sages-femmes libérales, représentant sur le territoire français environ 35 % des sages-femmes (soit environ 8 500), selon des données non publiées du Conseil de l’Ordre des sages-femmes. Notre taux de réponse et le choix des régions concernées ne permettent pas de généraliser les résultats même si notre échantillon présentait des caractéristiques proches de celles des sages-femmes libérales françaises (âge moyen : 41, 97 % de femmes). De plus les taux de réponse ont varié d’une région à l’autre, restant assez faibles en région Île-de-France (14 %) et plus faible qu’à La Réunion (38 %) et Mayotte (45 %). Ces différences de participation majorent le biais de sélection et peuvent nous interroger sur des différences d’engagement, de sensibilisation sur la vaccination HPV, mais surtout sur les opinions et pratiques des non-répondants, notamment en Île de France.

27 Par ailleurs, le questionnaire a été conçu pour des sages-femmes libérales, ce qui limite la prise en compte des pratiques des sages-femmes assurant le suivi gynécologique et les soins de prévention dans les centres de santé, les services de maternité ou les centres de protection maternelle et infantile. Cependant, elles devraient être utiles pour envisager d’autres études.