1Le constat est largement partagé selon lequel le défaut majeur du système de soins français est son extrême cloisonnement, la multiplicité de ses frontières intérieures et des espaces professionnels, véritables chasses gardées. Si ce constat a été établi de longue date par les chercheurs en sciences sociales et par les acteurs de la santé eux-mêmes, il est désormais central dans les attendus des réformes en cours ou projetées (cf. Ma Santé en 2022). Justifiée par les travers et les lacunes de l’offre face aux nouveaux besoins et plus encore face aux nouvelles demandes (maladies chroniques, etc.), la lutte contre les conséquences des cloisonnements est en effet devenue une priorité. Pourtant jusqu’à présent, et malgré un large éventail de prescriptions combinant contraintes et incitations, ces politiques semblent encore rencontrer des difficultés à promouvoir de nouvelles pratiques, plus fluides, plus ouvertes, plus coopératives.

2C’est dans ce contexte que l’article de Michel Castra et Ivan Sainsaulieu prend tout son sens et tout son intérêt, pour son regard historique, assis sur deux études de cas menées pour l’une entre 2005 et 2011, et pour l’autre en 2010.

3L’article analyse les difficultés rencontrées par les Équipes Mobiles Gériatriques (EMG) et les Équipes Mobiles en Soins Palliatifs (EMSP, plus généralement les Équipes Mobiles, EM) pour faire accepter, par les médecins des services « sédentaires », leur rôle contributif à la prise en charge des patients en fin de vie. Ce rôle, défini avec précision par la circulaire de 2002, puis élargi par celle de 2007 (Pauget, 2018), consiste notamment à conseiller et à former les personnels au sein des services en matière de traitement de la douleur ou d’orientation des patients. L’article montre que l’exercice de ce rôle se heurte notamment à la défense des territoires et à la sauvegarde des prérogatives de la part des services traditionnels, dits services sédentaires. Il en résulte que, pour pouvoir remplir leur mission, ne serait-ce que partiellement, les membres des EM étudiées doivent déployer nombre de stratégies de séduction ou de contournement.

4Cet exemple de décloisonnement interne à l’organisation hospitalière se déroule donc « dans la douleur ». À ce titre, il dépasse le seul domaine de la gériatrie et des soins palliatifs et le seul espace de l’hôpital. Il permet de montrer que les enjeux du décloisonnement sont d’abord professionnels et qu’innover ne peut aller sans diversité. Il permet également de montrer la difficulté à légitimer des innovations qui ne sont pas technologiques ou adossées à des connaissances scientifiques des domaines habituels de la médecine, mais qui sont avant tout des innovations organisationnelles et managériales, une dimension encore trop souvent oubliée dans le champ de la santé. Dès lors, les deux cas étudiés, assez anciens, nous interrogent sur la capacité de nouveaux acteurs (ces EM) à être des entrepreneurs institutionnels, à savoir à participer à la transformation d’un système de santé : du cure au care, de l’établissement au parcours, du savoir médical au savoir de coordination.

Le décloisonnement : un objet de recherche mobile

5Les leçons tirées de l’article confirment que, au moins depuis Henry Mintzberg et Michel Foucault, si on s’intéresse aux transformations des institutions hospitalières, que ce soit en sociologue, en gestionnaire, en politiste, en historien ou en économiste, on ne peut échapper à la perspective critique qu’offrent les théories de la sociologie des professions.

6Certes, la complexité des systèmes hospitaliers ne peut pas être réduite aux seules dimensions de concurrence et de complémentarité professionnelles. Mais, celles-ci contribuent à expliquer l’accueil favorable dont bénéficient les innovations dites technologiques comparé à celui, plus mitigé, qui est généralement réservé aux innovations qualifiées d’organisationnelles. Et l’étude des EM en fournit un cas exemplaire car leur non-reconnaissance repose, notamment, sur une invisibilité de leurs pratiques innovantes : ces équipes ne disposent pas de « lits » alors que le nombre de lits (ce qui se voit) assoit l’importance (notamment budgétaire et en flux d’activités) d’un service médical.

7En effet, nombre d’innovations ou, plus prosaïquement, de changements organisationnels récents ont pour fondement la reconnaissance des cloisonnements et de leurs effets naturellement délétères qu’il s’agit de limiter. L’histoire de la « gouvernance » hospitalière n’est-elle pas celle de la quête sans fin (Havard, 2016) de la bonne frontière entre les territoires, concrets et symboliques, de l’intervention de différents groupes professionnels eux-mêmes hétérogènes (médecins, directions, professions infirmières, etc.) et, plus récemment, profanes (patients, usagers, etc.) ?

8De plus ces innovations organisationnelles doivent composer avec deux logiques le plus souvent contradictoires : d’une part, les réticences de professionnels qui ont intérêt à conserver (voire à renforcer) des frontières qu’ils ont eux-mêmes mis en place et, d’autre part, des environnements techniques, réglementaires et financiers changeants. Or, les réformateurs, et parfois les observateurs, assimilent volontiers les réticences des acteurs de terrain (au premier rang desquels les médecins) à de la résistance au changement. D’ailleurs, l’article de Castra et Sainsaulieu tourne autour de cette notion sans, heureusement, la reprendre à son compte. Heureusement car il ne s’agit pas de résistance au changement mais bien de conceptions différentes des changements en cours ou souhaitables. Ces conceptions sont d’ordre institutionnel, au sens d’une institution entendue comme un ensemble de valeurs et de normes qui enchâsse les manières de penser et d’agir. Conduire avec succès une innovation, ou un changement, requiert de changer de « lunette », de voir différemment les enjeux, les problèmes… et ainsi de construire une nouvelle institution ou, plus généralement, d’altérer l’institution en place. Dans les études de cas exposées, la stratégie de certains acteurs des EM pour faire valoir les connaissances scientifiques en gériatrie ou en soins palliatifs est un exemple de l’altération de l’institution hospitalière quant à la hiérarchie des savoirs qu’elle légitime.

9Ainsi, les « sédentaires » semblent-ils mus par le seul désir de conserver leur territoire face aux « mobiles ». On assisterait ainsi à une énième version de la querelle des anciens (les « sédentaires » attachés à leur routine) et des modernes (les « mobiles » porteurs de « nouvelles normes de soins », de « nouveaux standards de pratique »). Pourtant, les sédentaires et leur environnement sont, eux aussi, en constant mouvement. Et dans ce contexte, l’ingérence de partenaires-concurrents vient perturber moins leur conservatisme que leur volonté de maîtriser ces changements.

10C’est que le mode dominant dans lequel s’inscrivent les stratégies et les tactiques professionnelles des uns et des autres est bien celui de la concurrence monopolistique chère à Chamberlin. Bien que promues au nom de l’intérêt général, les tentatives visant à contrer les effets ou les causes de cette appétence pour la balkanisation sont donc, a priori, risquées. Elles s’opposent en effet à des routines et des pratiques qui, selon leurs logiques propres et dans la limite de leur monopole local (une spécialité, une technique, un service, etc.), montrent chaque jour leur efficacité. Or, la conséquence majeure des « vraies » innovations organisationnelles, et parfois leur objectif, est précisément de modifier les frontières de l’espace de l’évaluation et de l’espace de légitimité.

11Nos recherches en cours sur les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) montrent des phénomènes analogues. Cette profession en cours d’émergence est présentée comme la panacée parce que son rôle est centré sur la gestion des parcours de soins ou de santé. C’est pourquoi les IPA se considèrent à juste titre comme la pointe avancée de la profession infirmière voire, à l’instar des EM, comme des « pionniers ». Mais la question est de savoir si, tels les premiers de cordée, les IPA auront un pouvoir d’entraînement pour l’ensemble de la profession ou si, au contraire, ils en constitueront un segment autonome. L’exemple fourni par un service de santé mentale étudié par Danan et al. (2019) est de ce point de vue éclairant : « Les instances décisionnelles de l’hôpital ont fait en sorte de rassembler les IPA sous une même unité fonctionnelle (UF)… Ils ne font plus partie des effectifs des pôles concernés : ils ne prennent donc pas la place d’autres professionnels de santé ». Une étude menée dans les années 1990 avait montré le même type de phénomène à propos de la laborieuse création d’un « Service d’Hygiène et Propreté » transversal au sein d’un CHU. Le but était de diminuer les risques nosocomiaux et, dans le même mouvement, d’émanciper les ASH de l’emprise des chefs de service (Mossé, à paraître). On le voit, la question de l’espace des interventions hospitalières n’est pas nouvelle et les tensions qu’elle provoque touchent, potentiellement, l’ensemble des professions.

Veiller à l’effectivité des innovations, c’est accepter la diversité

12L’article montre aussi la fécondité de la posture d’observateur embarqué (« l’observation ethnographique ») et répondant à une demande du terrain. Mais, sur ce point, une nuance mérite d’être apportée car cette posture conduit à mettre en évidence des problèmes (qu’il s’agira de résoudre) ou des tensions (qu’il s’agira de réduire). Dans le cours du travail, ce qui fonctionne ou ce qui fait accord, parce qu’implicite, est délaissé au profit de ce qui, selon les acteurs – commanditaires, devrait être modifié.

13Cette attitude est pertinente lorsqu’il s’agit d’utiliser la connaissance pour améliorer la situation sur le terrain ; elle porte souvent ses fruits car elle permet de suggérer des remèdes sur la base de diagnostics partagés. Or, ceux-ci sont souvent basés sur l’écart entre les objectifs et les résultats observés lors de l’immersion sur le terrain et des contacts avec les acteurs. Si bien que ce positionnement est opportun lorsque le but est d’améliorer ce qui doit l’être.

14Mais une autre perspective peut être adoptée s’il s’agit d’améliorer ce qui peut l’être. Dans ce cas, on s’appuiera sur ce qui aura été identifié comme efficace pour proposer des améliorations de type incrémental. Cette perspective est celle induite par la notion « d’effectivité » (Oiry et Mossé, 2010). Celle-ci peut-être « définie comme la capacité d’un processus à créer les conditions de sa réussite en s’appuyant sur la dynamique en cours de gestation au moment où il est initié… Le réformateur doit alors être attentif aux dynamiques qu’il rencontre plus qu’aux objectifs fixés car un changement dont les effets sont inscrits dans la situation initiale a davantage de chance d’aboutir » (De Lastic, 2010 : 87). L’effectivité s’oppose ainsi à une conception rationalisatrice de l’action qui mesure l’efficacité d’une innovation ou d’une réforme à l’aune du niveau d’obtention d’objectifs fixés a priori. L’approche par l’effectivité suggère au contraire que si les objectifs sont trop éloignés du potentiel de la situation initiale, ils ne seront pas atteints mais que « néanmoins une réforme peut produire un effet même si elle n’atteint pas les objectifs fixés initialement » (ibidem).

15Ainsi par exemple, l’article révèle que, malgré les difficultés, le potentiel de la situation se caractérise par le fait que les internes seraient sans doute plus accessibles que les autres médecins aux conseils et préconisations de l’EMG ou encore que si les infirmières bénéficiaient systématiquement de la possibilité de faire appel aux services de l’EMG, l’ensemble gagnerait en fluidité. Il s’agit donc là, non de blocages ou de signes d’échec, mais de leviers d’actions effectifs. C’est que le succès d’une innovation dépend d’abord de sa capacité à s’intégrer dans l’existant et à en tirer parti. Dépendante du contexte et de l’histoire, la recherche de l’effectivité va donc de pair avec l’acceptation d’une grande variabilité des résultats et plus encore des objectifs.

16Ainsi, concluant une étude visant à évaluer l’activité des EMG sur la base d’indicateurs quantitatifs, les auteurs indiquent : « Une première exploitation statistique montre des résultats très contrastés permettant d’ébaucher des profils d’équipes différents. L’indicateur de résultat permet ainsi de distinguer des équipes à haut taux de préconisations suivies et d’autres à taux plus faible » (Grand et al., 2010). De fait, les résultats, portant sur 15 EMG de la région Midi Pyrénées, montrent des écarts allant de 94 % à 20 % de préconisations suivies.

17Une étude portant sur des EMG de Bretagne confirme cette diversité quant aux modes d’interventions hors hôpital : « Moins d’un tiers des EMG est intervenu hors établissement, le plus souvent très ponctuellement et principalement en EHPAD » (ARS Bretagne, 2015 : 7). L’importance des écarts démontre que, selon les contextes, les mêmes expressions de « préconisations suivies » ou « d’interventions hors établissement » ne se réfèrent sans doute pas aux mêmes objectifs pour toutes les EMG.

18Cette diversité, cette variabilité des pratiques médicales est généralement considérée comme un indicateur d’inefficience (Mousqués et al., 2003). Sur cette base, « la définition de standards de prise en charge et de recommandations de bonnes pratiques sont nécessaires pour promouvoir la qualité et améliorer l’efficience du système de soins » (Kerleau, 1998). Il n’est donc pas étonnant qu’une position de départ similaire conduise les auteurs de l’étude menée en Midi Pyrénées, à conclure qu’il faut « déployer un tableau de bord identique pour toutes les équipes » (Grand et al., 2010). Cette normalisation peut être légitime lorsqu’il s’agit de vérifier la pertinence des soins ou de rendre des comptes aux tutelles.

19Mais, dans le même temps, la dynamique et les politiques de santé actuelles encouragent les initiatives prises par les acteurs de terrain. On peut donc soutenir que tolérer une diversité des pratiques et des organisations est une des conditions essentielles pour satisfaire l’impérieux besoin de reconnaissance et, plus encore de confiance, qui mobilise les professionnels de santé.

Les professionnels des équipes mobiles : des entrepreneurs institutionnels ?

20Les deux cas relatés par Castra et Sainsaulieu nous offrent, rétrospectivement, les ressources pour interroger les changements de paradigmes qu’appelle le système de santé. Ces deux auteurs décrivent très bien les « tactiques » que les EM ont eu à développer pour se voir reconnaître une place par les sédentaires, ce qu’ils nomment de manière très juste « une diplomatie de terrain » : l’autolimitation, le marchandage, la lutte contre l’âgisme, l’activation des réseaux.

21Ces tactiques, même « efficaces », sont de court terme et relèvent de ce que Boltanski et Thevenot (1991) appellent des arrangements. Ces derniers sont des transactions sans controverse, sans dispute, sans critique, ne remettant pas en cause les institutions en place (ou selon ces auteurs, les états de grandeur qui prévalent). Dans ces arrangements, chacun reste dans son « monde » (ou dans son « institution ») ; et la préservation des intérêts particuliers est recherchée, au détriment de la défense de principes supérieurs qui eux-seuls permettent d’articuler ces mondes (le monde du sédentaire et le monde du nomade) en contradiction. Les arrangements permettent à l’activité de se faire, mais ils n’épuisent pas les différends (Noël et Wannenmacher, 2011) et les fondements de ces différends, et ce qui les a vu émerger, demeurent.

22Au contraire, l’arrivée des EM dans l’institution hospitalière appelle à s’interroger sur les conditions pour porter un changement de nature institutionnelle et, partant, à s’interroger sur leurs acteurs comme figures d’un entrepreneuriat institutionnel (Garud et al., 2002 ; Lounsbury et Crumley, 2007).

23L’entrepreneur institutionnel est celui qui est capable de transformer intentionnellement, et au regard d’une visée sociétale, les institutions en place par des transformations internes à une institution, ou par une hybridation avec d‘autres conceptions ou paradigmes. Avec les EM, il est bien question de cela : introduire dans le système de santé du care, du parcours, de la coordination et du « hors les murs » plus récemment. Autant de nouveaux termes qui, ensemble, modifient profondément l’institution hospitalière cloisonnée, fragmentée et isolée du reste du système de santé.

24Les professionnels qui nous sont donnés à découvrir dans l’article de Castra et Sainsaulieu ont développé quelques armes qui sont celles des entrepreneurs institutionnels : promouvoir de nouveaux savoirs (sur la coordination par exemple), renforcer la légitimité de savoirs encore embryonnaires (sur la gériatrie et les soins palliatifs), établir des relations avec l’ensemble de l’institution en transformation, mettre « à l’agenda » de nouvelles problématiques (le vieillissement de la population, le bien-être en fin de vie).

25Pour autant, et à l’époque de leur observation, ces professionnels des EM ne semblaient pas avoir durci un ensemble d’autres compétences et d’autres activités nécessaires à cet entrepreneuriat institutionnel : élaborer de nouveaux principes et valeurs d’intervention, constituer un réseau pour diffuser la nouveauté, et la rendre plus légitime, « théoriser » (Munir, 2005) l’innovation en étant capable d’en démontrer la plus-value (ce qui rejoint la question de l’évaluation évoquée plus haut).

26Ce travail institutionnel (Cloutier et al., 2013) requiert de créer des conditions favorables pour identifier et résoudre des controverses, nécessaires pour insuffler du changement aux frontières de plusieurs institutions (ou de plusieurs mondes). Ces conditions favorables consistent très souvent à instaurer des espaces (Grenier et Denis, 2017) qui réunissent les « anciens » et les novateurs ou encore les « pour » et les « contre », tout en les protégeant du quotidien, pour être en capacité de construire ensemble cette nouvelle institution. Au sein de ces espaces, les acteurs doivent mener des opérations de traduction (Boiteau et Baret, 2018) pour articuler l’institution qui prévaut avec les nouveaux regards que l’on veut introduire. Ces opérations sont d’autant plus importantes qu’elles permettent de trouver un ensemble langagier commun. A contrario, une récente étude (Grenier et Hoareau, en cours) a révélé la difficulté du collectif des pilotes MAIA à faire valoir la spécificité de leurs pratiques intégratives, faute de savoir les rendre compréhensibles par tous, en raison de l’usage d’un vocabulaire « jargonneux ».

27Pour conclure, on peut estimer, et en tout cas espérer, que le récent dispositif de l’Article 51 [1] en faveur de l’innovation en santé, de par sa gouvernance et son pilotage tant au niveau régional que national, pourrait constituer un tel espace propice aux transformations, puisque porté par des termes clairs (parcours, coordination, tarification collective) et une instrumentation méthodologique et évaluative qui devrait permettre de démontrer la plus-value des solutions innovantes proposées par les porteurs de projet.

28Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts en rapport avec cet article.