Notes

• [1]
  Le terme de kinésithérapeute est retenu ici, comme cela est d’usage courant, pour désigner la profession dont la dénomination officielle est « masseur-kinésithérapeute ». De même, le terme d’infirmière sera utilisé pour parler des infirmières et des infirmiers, ces derniers représentant environ 15 % du segment de la profession exerçant en libéral.
• [2]
  C’est une signification tout à la fois différente et largement compatible que M. Mebtoul utilise dans son ouvrage « Une anthropologie de la proximité » consacré aux professionnels de santé en Algérie (Mebtoul, 1994). Pour cet auteur, la proximité correspond à la posture visant à approcher « au plus près » les conduites des acteurs et le sens qu’eux-mêmes leur confèrent. Par ailleurs, l’étude de la fonction soignante de proximité pourrait tout à fait s’appliquer aux soins délivrés auprès de personnes malades ou dépendantes par des soignants profanes (famille, amis, voisins). Cet espace de délivrance de soins n’est pas concerné par la réflexion présentée dans ce texte.
• [3]
  Le lecteur peut se reporter sur ces questions aux contributions de A. Sarradon-Eck (chap. 14) et de F.-X. Schweyer (chap. 16).
• [4]
  Cette recherche a été en partie financée dans le cadre de l’appel à projets lancé en 2004 par l’Institut du vieillissement et de la longévité (groupement d’intérêt scientifique [GIS]), en partenariat avec le CNRS, l’INSERM, l’INED et le ministère délégué à la recherche (voir Bouchayer, 2006a).
• [5]
  Dans le recueil de textes de E.C. Hughes (1996), ces questions sont plus particulièrement abordées dans les chapitres « Division du travail et rôle social » (p. 61-68), « Pour étudier le travail d’infirmière » (p. 69-73) et « Métiers modestes et professions prétentieuses : l’étude comparative des métiers » (p. 124-135). On retrouve des propositions théorico-méthodologiques, en partie analogues dans l’approche du système des professions en termes d’« écologie liée » développée par A. Abbott (2003).
• [6]
  On note toutefois l’existence de quelques recherches portant sur l’engagement des kinésithérapeutes dans des pratiques hétérodoxes (ostéopathie, acupuncture, bioénergie, etc.) et d’une thèse consacrée à la profession de kinésithérapeute (Gaubert, 2006).
• [7]
  L’étude du volume et de la structure d’activité des infirmières et des kinésithérapeutes vient d’ailleurs conforter le constat d’une relative indépendance de ces soignants à l’égard des médecins. Les taux de densité à l’échelon local des professionnels médicaux et paramédicaux ne correspondent pas toujours et certains territoires sont, par exemple, fortement pourvus en infirmières mais pas en médecins, ou inversement (Audric, 2001 ; CNAMTS, 2001).
• [8]
  Ces chiffres, indiqués ici en arrondis, correspondent aux années 2004 et 2005 (France métropolitaine) et sont issus de plusieurs sources (CNAMTS, 2006 ; ONDPS, 2004 et 2006).
• [9]
  Pour plus d’informations sur les profils d’activité des infirmières libérales voir l’étude de la CNAMTS (2001) et le rapport de la Cour des comptes (2006). Pour une approche élargie et largement illustrée par des données empiriques des différentes facettes du métier d’infirmière libérale, voir Douguet et Vilbrod (2007).
• [10]
  Ces services, coordonnés par une infirmière salariée, emploient des aides-soignantes (également salariées) ; l’essentiel de leur activité est réalisé en direction de personnes âgées dépendantes.
• [11]
  On distingue, schématiquement, les infirmières exerçant dans le sud et notamment le sud-est de la France, associant une forte densité professionnelle, un taux élevé de personnes âgées dans la population et dans leur patientèle, et des profils d’activité où la part des AIS est majoritaire par rapport aux AMI ; de celles implantées dans le nord et le nord-est où ces différents paramètres sont inversés – faible densité professionnelle, moindre taux de personnes âgées, part des AMI supérieure à celle des AIS – (CNAMTS, 2001 ; Cour des comptes, 2006).
• [12]
  Depuis le 26 juillet 2007 les tarifs conventionnels (lettre clef) sont de 3 euros pour les AMI et de 2,50 euros pour les AIS. La durée de réalisation de ces actes (ou coefficient) est très variable ; elle est réglementairement estimée à 10 minutes pour une injection (cotée AMI-1 ou AMI-2) et à 30 minutes pour une séance de soins de nursing (AIS-3).
• [13]
  Voir notamment à ce sujet les études régulièrement publiées par la CNAMTS, la DREES, l’IRDES, l’ONDPS et la Cour des comptes.
• [14]
  Les infirmières installées en libéral sont tenues d’assurer pour les patients qu’elles prennent en charge une continuité des soins 7 jours sur 7 toute l’année, sauf la nuit ; elles sont de ce fait amenées à faire appel à une collaboratrice ou une remplaçante, ou à fonctionner en cabinet de groupe. Pour les médecins, la permanence des soins s’organise collectivement à l’échelon local et ne constitue pas une contrainte réelle pour la plupart d’entre eux.
• [15]
  Aux côtés des 54 500 infirmières libérales, quelques milliers d’infirmières salariées des services d’hospitalisation à domicile (HAD) ou des centres de soins infirmiers (CSI municipaux, mutualistes ou congréganistes) interviennent également à domicile. Au sein du champ des professionnels de santé, les seuls autres intervenants dont l’activité se déroule exclusivement à domicile sont les aides-soignantes salariées des SSIAD. Si l’on considère le champ des intervenants à domicile ce sont les métiers de l’aide à la vie quotidienne, en grande partie dédiés aux personnes âgées – métiers moins qualifiés et rémunérés et quasi exclusivement féminins – qui prédominent : aides ménagères, auxiliaires de vie sociale.
• [16]
  En 2004, les déplacements représentaient 20 % des honoraires bruts des infirmières libérales.
• [17]
  Ces questions sont principalement abordées, dans une perspective économique et gestionnaire, sous l’angle des effets des systèmes de solvabilisation sur l’offre et sur la consommation de soins (nomenclatures, tarifications et taux de remboursement de l’assurance maladie, effets de la généralisation des complémentaires santé).
• [18]
  D’après l’étude conduite pour le fonds CMU en 2006 dans le Val-de-Marne, les refus de soins aux bénéficiaires de la CMU seraient de 1,6 % parmi les généralistes du secteur 1, de 16,7 % parmi ceux du secteur 2, de 41 % parmi les spécialistes du secteur 2 et de 39,1 % pour les dentistes (Desprès, Naiditch, 2006). Les médecins ayant opté pour le secteur à honoraires libres sont tenus d’appliquer les tarifs conventionnels aux patients disposant de la CMU. Il n’existe à ce jour pas d’étude analogue portant sur les refus de soins – plus exceptionnels semble-t-il – de la part des infirmières et des kinésithérapeutes.
• [19]
  Les représentants des kinésithérapeutes ont notamment fait part de leurs inquiétudes à ce sujet lors des auditions conduites en 2004 et 2005 par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (voir ONDPS, 2006, Tome 3, p. 186-190).
• [20]
  La complexification des grilles tarifaires et de remboursement, pour les trois professions étudiées, peut être suivie sur le site de la Caisse nationale d’assurance maladie (www.ameli.fr), rubriques « professionnels de santé » et « assurés ». Le projet de création d’un secteur conventionnel optionnel réservé aux professionnels installés dans des zones sous-dotées en offre de soins, déjà amorcé pour les infirmières (convention publiée au JO du 25 juillet 2007) et les généralistes libéraux (avenant à la convention publié au JO du 28 mars 2007), vient conforter cette tendance.
• [21]
  Sur la question des RPC voir le chapitre 15 de J.-Y. Trépos et P. Laure.
• [22]
  Voir le chapitre 14 de A. Sarradon-Eck.
• [23]
  Voir par exemple le document élaboré par la conférence des sections généralistes des Unions professionnelles régionales de médecins libéraux et MG Form « Référentiel professionnel du médecin généraliste. Des compétences pour un métier », 2004, 118 p.