Notes

• [1]
  Les aspects institutionnels du mouvement de promotion de la médecine générale, qui a débuté en France dès la fin des années soixante et abouti à son entrée à l’université, font l’objet des chapitres 17 et 22 et ne seront donc pas envisagés ici.
• [2]
  G. Levasseur et F.-X. Schweyer pointent par exemple que « la position d’acteur important de santé publique est l’objet d’une revendication des médecins généralistes plus qu’un fait établi » (Levasseur, Schweyer, 2003, p. 204). Un tel flottement entre ce que sont la place et les pratiques effectives des généralistes, dans un système qui les a longtemps négligés, et ce qu’elles mériteraient d’être dans une configuration meilleure, est autorisé par le déficit de connaissance et de recherche sur cette médecine telle qu’elle se pratique.
• [3]
  Lors de l’enquête que j’ai consacrée de 2002 à 2004 à la mise en œuvre du stage chez le praticien (Bloy, 2004 et 2005), j’ai pu observer des séquences et échanger avec des enseignants et des internes dans deux facultés, en région parisienne et en province. Dans l’une d’elles, l’enquête a pris un tour monographique du fait de la très bonne acceptation de ma présence. En ce qui concerne les consultations simulées, je mobilise au total 6 journées d’observation (soit 95 consultations), auxquelles s’ajoutent des séances de préparation (2) ou de debriefing (5) auxquelles j’ai été conviée, et une correspondance électronique avec les organisateurs. Les entretiens menés avec les étudiants (n = 51) étaient centrés sur le déroulement de leur stage chez le praticien, mais abordaient en fin de rencontre leur réception des enseignements de médecine générale et, pour ceux qui y avaient participé, des consultations simulées.
• [4]
  On entrevoit ici la valorisation de l’innovation pédagogique, signalée dans le chapitre sur l’entrée des généralistes à l’université (chap. 17). Derrière la notion de consultation simulée, dont nous nous contenterons dans ce texte, ont fleuri des sigles variés, selon que l’on a affaire à une consultation entière ou à des morceaux de consultation (ECOS pour examens cliniques objectifs structurés, EMS pour entretiens médicaux structurés…).
• [5]
  Les quelques médecins qui prennent en charge la mise à jour des grilles et scénarios et l’organisation matérielle des séances réalisent un gros investissement, peu rétribué. Ceux qui évaluent sont des maîtres de stage et enseignants vacataires du DMG, recrutés sur la base du volontariat et de la cooptation. Tous ne réalisent pas de travail spécifique sur le thème de la consultation en vue de la mise au point du scénario, l’effort de préparation et d’actualisation des connaissances biomédicales est donc très inégal.
• [6]
  Selon les cas, l’examen clinique est simulé ou non : parfois il est réalisé sur le comédien préparé, parfois les résultats sont communiqués par l’observateur à l’interne en fonction de ce que ce dernier dit vouloir réaliser.
• [7]
  Nous avons ainsi pu observer deux comédiens interprétant successivement le même rôle, dans le cas d’une consultation très précisément cadrée sur le plan biomédical, appelant une réponse standardisée urgente. Leur manière de compléter le rôle et la sympathie qu’ils attiraient étaient opposées. Le degré d’identification provoqué par leurs performances respectives a pesé sur le déroulement des consultations, au point d’orienter quasi systématiquement la prise en charge dans le sens soit des recommandations (le patient réticent mais antipathique était hospitalisé en urgence, les internes ne fléchissant pas sur leur exigence, médicalement justifiée), soit d’une attitude à haut risque, mais conciliante avec le désir d’un patient affable de temporiser quelques jours.
• [8]
  Bien qu’à ce stade du cursus l’enjeu soit limité : la non-validation concernait au maximum un ou deux étudiants par promotion, sur lesquels les enseignants du département étaient de toute façon déjà alertés et auxquels ils pouvaient tout au plus demander un semestre de consolidation et suggérer une orientation vers un exercice non clinique.
• [9]
  L’ouverture plus ou moins franche des terrains, surtout vis-à-vis de l’enquête par observation de scènes mettant en présence internes et enseignants, peu contrôlables, renseigne assez sûrement sur le type de relations sociales à l’œuvre dans un département. Sur le terrain « formatif ouvert », toute la documentation a spontanément été mise à ma disposition et j’ai par exemple été progressivement associée à la réflexion sur l’amélioration du dispositif et amenée à faire des suggestions, prises en compte pour certaines d’une session à l’autre. Sur le terrain « évaluatif sanctionnant », une maître de stage impliquée avait pris isolément l’initiative de m’inviter. Ma demande d’assister à ces consultations m’a alors valu la question (dubitative plus qu’agressive) de la part des organisateurs : « qu’est-ce que ça peut bien nous apporter ? ». Une certaine fierté par rapport au dispositif le disputait à la méfiance, dans un contexte de désaccord entre responsables, plus ou moins bien disposés à mon égard. Ma présence a finalement été acceptée mais je me suis heurtée à un refus de communication des scénarios. Dans une sorte d’injonction contradictoire, une attente plutôt utilitariste vis-à-vis du sociologue (qu’il dise ce qu’il compte apporter a priori) est formulée, alors même qu’on lui refuse un début de place et de légitimité. La dynamique de don/contre-don ne pouvant alors s’enclencher, il reste un intrus dont la présence n’« apporte » effectivement rien. Ce malentendu tient pour beaucoup à une méconnaissance des conditions méthodologiques et épistémologiques de l’enquête qualitative, et de la fécondité d’une démarche de recherche inductive en sciences sociales. Le projet est au mieux perçu comme imprécis et déroutant… au pire il est jugé comme dépourvu de pertinence et/ou de rigueur, d’un point de vue médical qui prétend alors englober et maîtriser l’ensemble des règles de production de savoirs (Darmon, 2005).
• [10]
  Les consultations à visée formative avaient lieu durant ce semestre-là, grosso modo en milieu puis en fin ; celles à visée évaluative intervenaient en toute fin de troisième cycle, les internes ayant validé leur stage chez le praticien.
• [11]
  Lorsque la durée est un élément important pour apprécier la pertinence d’une prise en charge, l’interne reçoit les éléments du dossier et une consigne du genre « vous êtes le remplaçant du Docteur X et voyez pour la première fois M. Y ». Les internes savent également qu’ils n’ont pas vocation à « tout régler » de ce que leur amène le patient en une consultation. Dans le cas d’une consultation dense, ou achoppant sur un point de négociation difficile, il leur est loisible de formuler au patient leurs priorités et d’expliquer dans quels délais ou conditions, et pourquoi, ils souhaitent le revoir.
• [12]
  Précisons que le scénario ne donne pas l’issue, c’est au comédien de la déterminer en fonction des indications de départ sur le personnage, et de la façon dont il a ressenti le tour pris par la consultation. Ce sera soit une fin de non-recevoir, soit un « Docteur, vous m’avez convaincu ».
• [13]
  Cela permet des observations intéressantes : lorsque l’exploration par l’interne n’a pas permis d’identifier le trouble, le comédien tente, comme le prévoit le scénario, une ultime suggestion en insistant sur le fait que c’est son épouse qui l’a poussé à venir consulter parce qu’elle craint qu’il n’ait la même maladie que son père à elle. Un interne, en grosses difficultés sur cette consultation, se défendra en debriefing du lien à faire entre pathologie du beau-père et plainte indistincte du gendre : « Je m’en fous parce que c’est par rapport à la maladie du père de sa femme, donc dans mon raisonnement scientifique ça ne vaut rien. Je m’en fous, puisqu’ils sont pas parents. »
• [14]
  La qualité de l’improvisation des comédiens est remarquable lorsque c’est dans le détail de l’interaction, des intonations, et même de la communication non verbale que les choses vont ou non se passer et se signifier. Extraits de dialogues entendus :
  Étudiant A : – Est-ce qu’il y a des difficultés relationnelles dans votre famille, avec votre femme ? – Relationnelles, non (silence lourd) – Ah ? (silence) – (comédien baisse les yeux et secoue la tête en signe d’approbation : l’interne identifie sans l’exprimer le motif jusque-là inavoué de la consultation) – D’accord… Alors ce que vous décrivez comme de la fatigue c’est ce problème-là ?
  Étudiante B : – Sur le plan digestif comment ça se passe ? – Non digestif ça va (silence), c’est pas là (silence)… – C’est où alors ? Il y a quelque chose qui vous embête, dites-moi ? – (Silence puis mains retournées paumes vers le plafond et écartées en signe d’impuissance ; l’interne comprend) – Là vous êtes prêt pour en parler ou vous êtes trop gêné ?
  Les différences dans la capacité à entendre ces amorces subtiles sont flagrantes d’un étudiant à l’autre. Une « stratégie » mêlant questions en rafales et reformulations intempestives, meublant les silences par un sonore « D’accord ! », est ici condamnée à l’échec.
  Étudiant C : – Avec votre femme, vos enfants ça va ? – Les enfants, ça va… – D’accord ! Donc la famille tout va très bien !
• [15]
  De cette consultation au contenu médical pas commode à définir, un interne, pourtant parmi les plus sévères de sa promotion par rapport aux prétentions universitaires et scientifiques de ses enseignants de médecine générale, dira qu’elle était de nature à provoquer « un carnage » si elle avait été proposée en amont du stage chez le praticien – propos salué comme il se doit par les enseignants.
• [16]
  Dans les cas, respectivement des médecins du travail et de la douleur, N. Dodier (1991) et I. Baszanger (1991) ont analysé la tension fondamentale du travail médical entre, d’une part, recherche d’objectivation des contraintes subies (sur un modèle traditionnel d’expertise distanciée) et, d’autre part, engagement dans une prise en compte de l’expérience privée subjective des personnes supposant proximité et compréhension de la singularité des contextes. N. Dodier (2007) en a ensuite généralisé les termes sur un axe « objectivité dans la distance » versus « objectivité dans la proximité ». La première constitue un format scientifique actuellement dominant en médecine, avec l’Evidence Based Medicine, mais ne peut épuiser la question de l’objectivité pour les cliniciens.
• [17]
  Nous rejoignons les propositions, en vue d’une théorie sociologique de l’empathie, faites par A. Paillet (2007). Elle montre très bien, à partir d’un terrain en réanimation néonatale, d’une part que le « côtoiement empathique » n’occupe pas la même place dans la définition de la norme professionnelle selon que l’on est médecin hospitalier senior, interne, ou infirmière et, d’autre part, que l’inscription pratique dans la division du travail, et donc dans l’organisation du circuit des informations et des prises de décision, dessine concrètement pour chaque type de professionnels une modalité spécifique de proximité ou de distance aux parents de leurs petits patients.
• [18]
  Interrogés sur le stage chez le praticien, plusieurs internes faisaient état d’une situation de travail leur ayant permis de « se poser » et d’adoucir leur abord des patients par rapport au cadre hospitalier.
  « – Je crois vraiment que je suis sortie de ce stage… calmée. Plus douce, je crois, plus à l’écoute des gens. Ma vision des personnes âgées avait nettement changé…
  GB : – C’est-à-dire ?
  – C’est-à-dire que à l’hôpital c’est hyper lourd. Les gens ils sont pas bien, et ici c’est rural, c’est vieux, c’est vieillissant, il y a beaucoup de déments à l’hôpital et on perd patience avec tous ces gens. Enfin moi je perds patience en tout cas. Tous ces gens où on peut plus rien pour eux, les familles qui sont très lourdes. Donc les personnes âgées, j’avais des idées assez arrêtées, que je supportais pas quoi ! Et alors en allant chez Jean [maître de stage], on voit des gens âgés qui sont très bien chez eux, qui vont très bien, qui sont sympas, adorables, qui me préparait des petits trucs de leur campagne quand j’arrivais en visite. Y a toujours un truc, une cerise… Enfin, j’avais pris goût. J’avais sympathisé avec des petits vieux, on rigolait bien. Je m’étais calmée, quoi. Bon après il faut retourner à l’hôpital, c’était la douche froide… Bon ça a tenu quelques mois mais c’est tout… »
  Tout en se félicitant d’avoir été bien formée à l’hôpital, telle autre juge avec le recul : « mais le relationnel on est des vraies machines, j’étais prise dans la machine infernale moi-même, j’avais un travail énorme, pas le temps. J’étais stressée, tout le temps sous pression, tout le temps crevée, et je mettais pas de gants pour parler aux malades. Ben maintenant, aussi grâce au stage [chez le praticien] j’ai réalisé, à quel point j’ai dû faire du mal à des malades, vraiment. Des fois je me rendais un peu compte et je me disais “Tant pis, c’est un peu brutal mais je reste scientifique, je soigne comme il faut, l’important c’est qu’il n’y ait pas d’erreur dans mon truc, tant pis si le côté relationnel ça peut pas être toujours ça”. Tandis qu’au cabinet l’abord du patient il est vraiment différent et bien meilleur. »
• [19]
  Cf. chap. 1. p. 23 et suiv.
• [20]
  J’emprunte l’expression au généraliste et écrivain C. Lehmann (2003).
• [21]
  Cf. sur ces points le chapitre 17.
• [22]
  Lors de certaines des sessions observées, le ressenti du patient simulé par rapport à la conduite de la consultation était sollicité. Les internes se montraient dans ce cas extrêmement attentifs et humbles face au retour que pouvaient leur faire les comédiens.