Notes

• [1]
  Sur ces distinctions, forgées à partir de Freidson (2001), voir Trépos (2006). Il faut préciser que ce travail de conversion n’est pas nécessairement plus difficile pour les généralistes que pour les spécialistes, comme le montraient Steward et al. (2001) sur le cas de pédiatres américains (référence signalée par Eliot Freidson).
• [2]
  L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), créée en 1996 a rejoint la Haute Autorité en santé (HAS) à sa création en 2004 (loi du 13 août relative à la sécurité sociale). La HAS a entre autres missions de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé, et d’améliorer la qualité des soins en établissements de santé et en médecine de ville. La HAS coordonne trois dispositifs d’évaluation et d’amélioration de la qualité des pratiques et des soins : la certification des établissements de santé, l’accréditation des médecins et des équipes médicales et l’évaluation des pratiques professionnelles.
• [3]
  Le réseau Thalès met à disposition de médecins généralistes volontaires un ordinateur et un logiciel qui leur permettent de déclarer anonymement, en rythme journalier, leurs actes, que Thalès transforme en statistiques médicales, qui sont ensuite mises en vente. Le réseau ne suppose donc aucune interconnaissance de ses membres. Nous avons eu recours à cet intermédiaire, auquel nous avons fourni nos critères d’échantillonnage, pour la diffusion de l’enquête.
• [4]
  Selon notre enquête, la grande majorité (61 % des répondants au scénario) considère les recommandations comme un atout, à la fois comme outil et comme incitation (mais qu’il faut ajuster à la pratique). Toutefois, elles leur apparaissent comme difficiles à tenir (par leur nombre, leur obsolescence ou leur caducité rapides, leur globalisation – inévitable au demeurant – des cas), et il faut les améliorer (dans leur élaboration comme dans leur présentation). La part de ceux qui ajoutent un « mais » à cette opinion favorable demeure inférieure à celle des favorables sans réserve (28 % contre 33 %). Une forte minorité (39 %) considère qu’elles ne sont pas utiles, estime que le bon sens médical suffit et, parfois, qu’il ne s’agit que d’un instrument de contrôle économique.
• [5]
  Dans le dosage des antigènes mesuré en laboratoire, c’est aujourd’hui moins la valeur absolue qui compte que l’évolution dans le temps. On peut très schématiquement (Le Monde, 19 septembre 2007, p. 28) résumer les termes du débat comme suit : l’Association française des urologues (AFU) est pour la recherche systématique des PSA (complétée par le toucher rectal, réalisé par l’urologue), car il vaut mieux détecter l’anomalie le plus tôt possible ; les épidémiologistes y sont en général opposés, car la détection de l’anomalie n’est, selon eux, pas prédictive d’un développement ultérieur d’un cancer par ailleurs à évolution lente ; tandis qu’on peut considérer que les cancérologues et les associations de malades occupent des positions intermédiaires, les premiers réclamant une forme de consentement éclairé et les seconds se prononçant pour le suivi rapproché sans dépistage.
• [6]
  On reprend ici la formule, forgée par Jamous et reprise par Crozier et Friedberg, à propos d’un acteur qui se situe à la frontière de plusieurs organisations (Jamous, 1969).
• [7]
  C’était le constat de Gupta et al. (1997).
• [8]
  Plusieurs travaux semblent montrer que stages (Steffensen et al., 1997) et interventions (Donaldson et al., 1999) centrés sur la mise en œuvre des recommandations ont pourtant un faible impact – y compris chez des spécialistes.
• [9]
  Avant 2002, le THS était assez largement prescrit. Puis, deux études anglo-saxonnes ont soutenu, l’une que ce traitement n’apportait aucun bénéfice en matière de prévention des risques cardiovasculaires et l’autre qu’il pouvait augmenter le risque de cancer du sein. Actuellement, ces traitements ne sont plus prescrits aussi massivement, car le risque de cancer du sein semble avéré – du moins pour des substituts de synthèse. Salles et Urfalino (2004) ont pu montrer l’importance de différents médiateurs (instances professionnelles, gynécologues et relais d’opinion) dans la négociation d’une place pour les THS.
• [10]
  Il s’agit d’un test de recherche de sang dans les selles, utilisé le plus souvent après 50 ans en vue de dépister un cancer colorectal. Le Dr Thomas met ici en tension deux dispositifs qui sont en général situés sur des plans différents : le test, simple, peu coûteux, sert au dépistage de masse, alors que la coloscopie est un moyen de diagnostic, indiqué soit chez des personnes dont l’Hémoccult est positif, soit fait directement chez des patients très à risque de cancer colorectal (ex : antécédents familiaux).
• [11]
  Le diabète de type 2 a fait l’objet de recommandations, notamment de l’ANAES. Elles étaient manifestement de nature préventive (secondaire et tertiaire). « (…) le référentiel insiste sur l’intérêt d’un diagnostic précoce, le maintien de la meilleure situation clinique possible pour les personnes déjà diagnostiquées (via l’équilibre glycémique) et un repérage précoce des complications (…) L’examen préconisé est une mesure de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) quatre fois par an (…). Le non-respect de la prescription de l’HbA1c dans son rythme et dans sa nature constitue “le” point essentiel du défaut d’observance des médecins relevé (…) » (Bachimont et al., op. cit., 2006, p. 80).
• [12]
  Sans forcément reprendre intégralement l’analyse du « bio-pouvoir », un peu d’histoire de l’installation de l’épidémiologie (Berlivet, 1995) permet de comprendre cette intrication. Voir, plus récemment, Berlivet (2002).
• [13]
  Bachimont et al. (2006) relèvent, après d’autres, le scepticisme des médecins généralistes quant aux comportements d’observance des patients.
• [14]
  De nombreux travaux insistent sur l’importance de la négociation par rapport aux angoisses, au confort et aux préférences du patient. Dans l’enquête par scénarios, 25 % des répondants considéraient les recommandations comme opposables aux angoisses des patients : « le principal intérêt pour moi est le caractère opposable de ces recommandations pour les patients non compliants, ou pour ceux qui nous demandent beaucoup trop d’examens » (une réponse à l’enquête par scénario).
• [15]
  On pourrait voir se dessiner d’autres fissures : dans la discussion rapportée ci-dessus, personne ne relaie le lien établi par un participant entre épidémiologie et pratique collective de la médecine, opposée à une pratique individualisée. Les réseaux en sont l’un des équipements probables (voir sur le cas des réseaux ville-hôpital : Bungener et Poisson-Salomon, 1998 ; voir aussi chapitre 16).
• [16]
  Dans notre enquête, le vocabulaire de la « prise » et ses dérivés (« plis », « repères »), est emprunté à Bessy et Chateauraynaud (1995), mais sa proximité avec la notion d’« emprise » utilisée par Urfalino, est grande.