Notes

• [1]
  Nous prenons appui notamment pour cet historique sur Arliaud (1987, 2002), Baszanger (1979), Broclain (1994), Levasseur et Schweyer (2001) et Robelet (1997, 2002).
• [2]
  Signalons que M.-O. Déplaude (2007) a mené un travail de ce genre sur la question de la politique de régulation démographique de la profession médicale, incluant une analyse des décisions publiques en matière de répartition des médecins entre généralistes et spécialistes.
• [3]
  Je rappelle qu’il s’agit d’un stage d’un semestre obligatoire pour tous les étudiants du troisième cycle de médecine générale. L’analyse sociologique complète de ce dispositif supposait en effet de s’intéresser en amont aux processus institutionnels ayant présidé à sa mise en œuvre (Bloy, 2004).
• [4]
  Ce mouvement n’est pas que français. Mention particulière doit être faite ici de l’ouvrage de Robert N. Braun, Pratique, critique et enseignement de la médecine générale, premier traité consacré par un généraliste autrichien à l’originalité des consultations et prises en charge en médecine générale. La première édition est de 1970, la traduction est intervenue en France en 1979 chez Payot, avec une réédition en 1997.
• [5]
  Pourquoi et comment la référence à la « pédagogie médicale » a-t-elle pris une telle importance dans cette période, et s’est-elle maintenue jusqu’à présent ? Dans son étude sur la professionnalisation de la FMC, M. Robelet (1997) a pu identifier l’existence une « norme pédagogique UNAFORMEC » développée dans ce champ avant de devenir quasiment une condition d’obtention des financements publics après 1990. Le lecteur non initié peut consulter le site de l’UNAFORMEC (www.unaformec.org, notamment pour le chapitre 1.05 de sa rubrique « Documents et rapports ») pour avoir une idée des méthodes et du langage valorisés dans le milieu. Une analyse fine des usages sociaux que permet, ou a permis, la pédagogie à certains moments de l’histoire, à l’intérieur du groupe des généralistes comme vis-à-vis de l’extérieur, reste à produire. Son développement par les généralistes semble avoir fonctionné comme un point de ralliement des énergies et de constitution possible d’une forme de doctrine et de savoir-faire communs, par-delà les nombreuses divergences qui peuvent exister sur le reste : diversité de la qualité des pratiques, peu questionnée, éclatement des références auxquelles les rapporter, pluralité des options politiques et stratégiques.
• [6]
  Le lecteur peut se reporter au chapitre 22 de P. Hassenteufel sur la constitution d’un syndicalisme spécifique aux généralistes.
• [7]
  Un travail déjà ancien de M. Robelet (1997) a entrepris de démêler ce système d’acteurs à l’échelle d’une région, mais il ne concerne que la FMC et n’aborde pas les instances nationales.
• [8]
  Au fil des ans, les maquettes se sont précisées et le cheminement des résidents dans les différents types de services est devenu de mieux en mieux balisé, et de plus en plus contraint en fonction des exigences prévisibles de leur exercice futur. Des procédures de visite et d’agrément des services pour l’accueil des internes de médecine générale se sont développées, dans l’idée de mieux identifier et utiliser les potentiels de formation à la médecine générale qu’ils peuvent présenter.
• [9]
  Au moment de l’enquête initiale (2002-2004), la situation était variable selon les facultés, la définition de la place de chacun, généraliste ou spécialiste, dans l’enseignement des internes pouvant donner lieu à de vives tensions. La tendance, confirmée depuis, est que les généralistes ont partout de plus en plus la main sur ces enseignements et sur la validation des internes de leur filière.
• [10]
  Au total, 609 postes de médecine générale, soit un tiers de ceux ouverts dans la discipline, n’ont pas été pourvus cette année-là. La déception par rapport aux espoirs conçus pour la nouvelle spécialité fut considérable. Les différentes études réalisées ou commandées par la DREES sur les résultats des ECN corrigent toutefois utilement cette lecture trop rapide et montrent que la médecine générale ne sort pas forcément si mal son épingle du jeu. Nous renvoyons sur ce point au chapitre 18 de Y. Faure, p. 340 et suiv.
• [11]
  Les places en SASPAS ont depuis légèrement progressé, mais ce dispositif reste un peu marginal par rapport à ce qui avait été espéré, 30 % des internes au plus en bénéficient. Il semble d’ailleurs que la demande des étudiants ne soit pas plus importante, entre ceux qui ne se projettent pas dans un exercice de médecine générale libérale et ceux qui doutent de l’intérêt de ce stage par rapport à un remplacement. Dans la mesure où elle affecte directement le bon fonctionnement des services hospitaliers et ne répond pas qu’à un objectif de formation, la répartition des internes entre la ville et l’hôpital est inévitablement source de tensions.
• [12]
  Au vu de l’évolution des chiffres (nombre de postes ouverts et effectivement pourvus en médecine générale de 2004 à 2008), l’engagement des pouvoirs publics pour que la médecine générale pourvoie plus de postes à l’issue des ECN n’est pas contestable (Vanderschelden, 2009).
• [13]
  Cela n’a toutefois jamais été davantage le cas dans le passé : même s’ils le sont peu, ces étudiants n’ont jamais été autant formés et informés sur la médecine générale, ce qui limite la portée de l’argument. Le bien-fondé de l’introduction d’un stage de médecine générale en deuxième cycle n’est pas en cause, mais il paraît hasardeux d’en attendre des effets automatiquement positifs sur les choix de spécialité.
• [14]
  L’attente de cette dernière avait été déçue à la rentrée 2005, alors même que la médecine d’urgence et la gynécologie médicale (deux spécialités avec lesquelles les généralistes n’entretiennent pas des relations particulièrement sereines) obtenaient leur entrée dans cette instance.
• [15]
  Un problème identique se pose pour les présidences des jurys de thèse de médecine générale, même si des aménagements peuvent localement être consentis par certains doyens pour rehausser la légitimité des professeurs de médecine générale.
• [16]
  M.-O. Déplaude (2007) évoque et documente cette capacité de l’élite hospitalo-universitaire, singulière par rapport à d’autres groupes professionnels et même à d’autres segments de la profession médicale, d’accéder directement aux espaces officiels et officieux des décisions politiques la concernant et à « convertir ses intérêts propres dans les catégories universalisantes de la pensée d’État » tout en tirant des profits de légitimité de l’expertise professionnelle qui lui est reconnue au sein de diverses commissions et institutions (p. 373-374). Les représentants de la médecine générale à l’université n’en sont pas là.
• [17]
  Mi-2009, 38 enseignants associés avaient obtenu un avis favorable de la Commission nationale d’intégration.
• [18]
  Effectivement, les dernières annonces ministérielles intervenues en juillet 2009 prévoyaient la nomination de seulement 10 professeurs titulaires de médecine générale pour la rentrée universitaire suivante.
• [19]
  Pour l’analyse d’une des réalisations les plus intéressantes, voir toutefois le chapitre 10 sur les consultations simulées.
• [20]
  Une partie non négligeable des communications dans les congrès scientifiques en médecine générale est ainsi consacrée à la présentation/promotion de dispositifs pédagogiques par leurs maîtres d’œuvre, qui les ont localement conçus, expérimentés et, dans l’idéal, évalués. Une vraie motivation pour la transmission, éminemment respectable, existe bien sûr chez certains, mais la communication autour de l’innovation pédagogique constitue aussi une opportunité pour exister et se rendre visible dans le milieu. Chez plusieurs des leaders en la matière, une dissonance majeure existe entre le déploiement d’une rhétorique pédagogique valorisant l’interactivité, le dialogue et l’autonomie de « l’apprenant » et les postures d’autorité adoptées, sur le fond comme sur la forme, par rapport aux projets propres de la génération montante. On retrouve ici l’ambiguïté fondamentale des options anti-autoritaires analysée par F. de Singly (1988).
• [21]
  Les généralistes bénéficiant de ces postes d’accueil ont été rémunérés à mi-temps par la CNAMTS et par l’INSERM pendant 4 ans à hauteur de 1 800 euros mensuels pour conduire leurs travaux.
• [22]
  À partir de 1990, les conventions médicales ont permis le financement de la FMC des médecins libéraux sur les fonds de l’assurance maladie. Les sociétés « historiques » de médecine générale, constituées comme nous l’avons vu dans les années soixante-dix, ainsi que les syndicats médicaux, ont alors fortement (ré)investi ce champ de la FMC. Outre les multiples associations à base locale, diverses structures prétendant à une légitimité nationale ont été créées : IFED MG, IRMG, groupe Repères, CRMG puis SFDRMG (cette liste ne prétend pas à l’exhaustivité). Leurs sigles et intitulés font volontiers mention d’une dimension d’étude ou de recherche sur la médecine générale. Le foisonnement des instances traduit toutefois le morcellement plus que la vitalité ou la professionnalisation du milieu, qui reste très étroit. Il est difficile de penser que l’état du champ et des ressources autorise une telle dispersion des énergies, ou que la multiplication des structures corresponde au nombre d’options scientifiques ou stratégiques envisageables pour le développement d’une recherche en médecine générale. Des tentatives d’unification se sont depuis succédé : dès 1994, puis en 2001 sous la forme d’une « conférence permanente de la médecine générale », et à nouveau en 2004 avec un « collège de médecine générale ». Un « regroupement des sociétés scientifiques de médecine générale » est enfin intervenu en 2007, entre autres à la demande de la Haute Autorité de santé (HAS) qui souhaitait un interlocuteur unique du côté de la médecine générale. Cette initiative s’est prolongée en 2009, avec le rassemblement de pas moins de 26 structures (la liste n’est que provisoire) représentant la médecine générale « dans tous ses champs professionnels et disciplinaires » pour œuvrer à la création d’un collège unique. Le rapprochement en cours a pris cette fois le nom de « Vers un collège de médecine générale ».
• [23]
  Citons le constat posé pour les enseignants par G. Levasseur et F.-X. Schweyer : « Pour ce qui est de la recherche, ils n’en ont pas acquis les concepts et les méthodes en formation initiale, et il ne leur est pas demandé de formation en la matière pour être recrutés. Le paradoxe vient de ce qu’il ne leur est pas offert de possibilité de se former autrement que “sur le tas” alors même qu’il leur est demandé de produire des travaux de recherche en médecine générale et de diriger des thèses souvent considérées comme une première démarche de recherche. » (Levasseur, Schweyer,2003, p. 210). Parmi les internes, une minorité consent un gros investissement sur ce travail de thèse qui, faute de sous-bassement méthodologique, risque de présenter des faiblesses majeures. Sans pouvoir chiffrer le phénomène, il semble de moins en moins rare que des internes de médecine générale s’engagent dans un master, voire un doctorat en épidémiologie ou sciences sociales. Le clinicat de médecine générale vient opportunément soutenir ce mouvement sur le plan institutionnel même si les attentes scientifiques restent floues.
• [24]
  Si les femmes sont correctement représentées parmi les maîtres de stage, elles sont beaucoup plus rares parmi les maîtres de conférences ou professeurs associés de médecine générale, et plus encore au sein des instances œuvrant à la promotion politique ou scientifique de la discipline. Il est intéressant de noter qu’à l’heure où se multiplient les commandes de rapports sur l’avenir de la médecine générale, on ne trouve quasiment que des hommes d’âge mûr parmi les professionnels auditionnés au titre de représentants ou personnalités remarquables de la médecine générale. Plus étonnant, car il ne s’agit évidemment pas des mêmes générations, on ne compte que 4 jeunes femmes parmi les 16 premiers chefs de clinique. D’après nos informations la parité serait atteinte dans les promotions suivantes, mais il y a quand même près de 70 % d’étudiantes en DES de médecine générale… Nous renvoyons à l’ensemble des analyses consacrées dans la dernière partie de l’ouvrage à la récente féminisation de la médecine générale, et en particulier aux remarques de N. Lapeyre et M. Robelet sur la manière dont les promotions par cooptation fonctionnent « naturellement » aux dépens des femmes.
• [25]
  Les plus jeunes des maîtres de stage rencontrés ont pu faire état de ce sentiment de décalage politique et générationnel vis-à-vis des personnalités qui concentrent les positions de pouvoir dans le champ : « Je sais pas mesurer ce qu’on a vraiment gagné ces dernières années. On a fait beaucoup de choses, mais des fois j’ai l’impression qu’il n’y a que les enseignants du CNGE qui se gargarisent de ça en considérant que tout est acquis. J’étais allée à une réunion, c’est là que j’ai réalisé le décalage : “La MG a été mise dehors du CHU en 58, elle est en train d’y revenir !” Comme si c’était un but en soi de revenir à l’hôpital, non, à la faculté… Franchement ça me faisait rire parce que c’était tellement “Rambo le retour” et que c’était absolument pas mon problème ! Et là on voyait à quel point ça avait été celui des types de cette génération, qui approchent tous la soixantaine. Alors ils ont fait beaucoup de choses. Je ne sais pas qui va assurer après, si ça va changer. »