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1 L’information psychiatrique (IP). Merci de nous accueillir chez vous, Pierre Charazac, pour poursuivre notre série de témoignages de psychiatres sur leur lien à la psychanalyse. Nous avions oublié jusque-là de parler de la gérontopsychiatrie – nous reparlerons de cet oubli ! Pour réparer ce tort, nous avons souhaité vous rencontrer, vous qui avez été chef du département de gérontopsychiatrie du centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu à Lyon, et qui avez publié plusieurs ouvrages sur cette clinique  [ 1 ] . Vous êtes psychiatre, psychanalyste (membre de la Société psychanalytique de Paris [SPP]), et élève du philosophe Henri Maldiney  [ 2 ] . Nous sommes très intéressées de mieux comprendre la manière dont vous avez articulé la psychanalyse et l’analyse existentielle, dans votre approche des personnes vieillissantes, confrontées à la démence et à la mort. Débutons par le récit de votre parcours…

2 Dr Pierre Charazac (PC). Je me suis orienté vers la médecine pour devenir psychiatre, après trois ans d’études de psychologie à la faculté des Lettres et Sciences humaines de Lyon où j’ai suivi à partir de 1966 l’enseignement de Jean Guillaumin et d’Henri Maldiney. À cette époque-là, nous, étudiants en psychologie, assistions à l’hôpital du Vinatier aux présentations de malades animées par Bergeret et Caillet, et des internes en psychiatrie venaient écouter quai Claude-Bernard les cours de Maldiney. J’ai moi-même longtemps continué de les suivre, jusqu’à ce que j’établisse un lien plus personnel avec lui jusqu’à son décès. C’est dans ce contexte que s’est faite en 1978, de manière inopinée et pour tout dire contre ma volonté, ma première rencontre avec la psychiatrie des personnes âgées. Jean Perrin, le chef de service chez qui j’étais alors interne au Vinatier, a exigé que je reprenne la vacation laissée par un précédent interne dans un établissement gériatrique installé sur son secteur. Ce service était alors dirigé par Marc Mégard, un clinicien et un humaniste remarquable qui avait fait une analyse avec René Diatkine et qui concevait un peu le travail des « psychistes » au sein de son équipe à la manière des patrons parisiens quand ils commençaient dans les années 60 d’accueillir des psychanalystes dans leur service. Tout cela, bien sûr, je l’ignorais lorsque je suis entré à reculons dans ce monde, je ne l’ai découvert que plus tard mais je pense que ce cadre institutionnel a favorisé l’éveil de mon intérêt pour ces patients, qui ne m’a pour ainsi dire plus lâché. J’ai néanmoins suivi encore une quinzaine d’années un parcours de psychiatre généraliste en passant en 1983 le dernier concours de médecin chef des hôpitaux psychiatriques pour partir commencer ma carrière en « province », comme c’était alors l’usage. J’ai ainsi exercé dix ans dans l’Isère, au Centre psychothérapique du Vion. Quand j’ai voulu revenir sur Lyon, j’ai eu l’opportunité d’entrer à l’hôpital Saint-Jean-de-Dieu en prenant un poste en gérontopsychiatrie. Jean-Pierre Vignat  [ 3 ] et Louis Ploton, en s’inspirant du modèle des institutions genevoises, avaient monté sur le secteur de Vénissieux un dispositif gérontopsychiatrique assez complet et lorsque Ploton est devenu professeur à l’université Lyon II, ils m’ont proposé en 1995 de prendre sa place.

3 IP.  C’était alors le tout début de la gérontopsychiatrie ?

4 PC. Dans son sens institutionnel actuel, certainement. Paul Balvet  [ 4 ] était chef de service au Vinatier lorsqu’il a publié en 1969 dans l’Information Psychiatrique ses « Notes en vue de l’étude de la personnalité du psychiatre de vieillards »  [ 5 ] où il fut à ma connaissance le premier à utiliser le terme de gérontopsychiatrie, mais les vieillards en question étaient les psychotiques de ses unités dites « de chroniques ». Si l’on ouvre le manuel à peu près contemporain de Muller et Ciompi, on constate que la psychiatrie de l’âgé reposait alors largement sur l’étude du vieillissement des malades mentaux. Il a fallu attendre la fin des années 70 pour qu’elle fasse une entrée autonome sur la scène institutionnelle avec la création de dispositifs spécifiques, à Paris dans le XIII^e avec Claude Balier, à Limoges chez Jean-Marie Léger et à Lyon où Vignat et Ploton ont introduit le modèle suisse du couple psychiatre-gériatre : l’hospitalisation complète, l’hospitalisation de jour et les consultations associaient toutes un psychiatre et un gériatre, ce qui enrichissait non seulement les bilans et les prises en charge mais aussi les échanges et la réflexion des équipes. Sur le plan personnel, c’est là que j’ai appris ce qu’est le réel de la maladie d’Alzheimer et du syndrome démentiel pour les patients, les familles et les soignants, et que je croyais pourtant déjà connaître puisque depuis l’internat, je n’avais jamais cessé d’intervenir dans les établissements gériatriques ! J’ai fait la même expérience lorsqu’à mon départ en retraite en 2011, j’ai commencé d’assurer deux demi-journées hebdomadaires dans un Ehpad où j’exerce encore aujourd’hui. Intervenir ponctuellement en institution comme consultant est une chose, l’avoir pour cadre de travail en est une autre. Cette expérience m’a fait notamment découvrir la relation et je dirai le monde de la dépendance sous un angle qui m’échappait lorsque je recevais des patients en consultation ou en hospitalisation, c’est pourquoi je pense que tout psychiatre qui veut s’orienter vers la psychiatrie du sujet âgé devrait travailler six mois en Ehpad, de même qu’autrefois on avait l’obligation de faire un stage en pédiatrie quand on voulait devenir pédopsychiatre.

5 IP. À ce propos, on sait depuis avril dernier qu’une option « Psychiatrie de la personne âgée » est enfin reconnue, à l’instar de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Cela va permettre la structuration d’un enseignement sur un plan national associé à des postes d’internes et d’assistants qualifiants, dont possiblement au sein d’Ehpad…

6 PC. Un pédiatre peut-il prétendre avoir terminé son travail lorsqu’il a correctement corrigé les constantes biologiques d’un nourrisson, s’il n’a pas enquêté sur le milieu d’où celui-ci vient et où il va retourner ? C’est pourquoi je répète qu’il me semble indispensable d’avoir l’expérience de la vie en Ehpad pour comprendre les symptômes des patients qui y vivent et les aborder d’une manière pertinente, que ce soit en consultation ou par télémédecine. Pour ma part, j’ai dû attendre ma retraite hospitalière pour la faire mais nous avons la chance de pratiquer un métier qui nous permet de continuer d’apprendre jusqu’au bout ! C’est ainsi que l’an dernier, nous avons publié un livre sur l’institution gériatrique avec deux collègues, Jean-Marc Talpin et Serge-Alain Josserand. Ce livre, intitulé Le groupe dans l’institution gériatrique  [ 6 ], est paru dans la collection dirigée par René Kaës, « Inconscient et culture ». J’ai essayé d’y mettre en forme tout ce que j’ai appris sur le lien de dépendance sur la scène institutionnelle, dans le transfert des résidents et le contre-transfert des soignants, tandis que Talpin a traité de la violence du soin en gériatrie et Josserand du travail de trépas et de la mort en institution.

7 IP. Vous parlez de René Kaës : les théories psychanalytiques du groupe et de l’institution sont-ils des outils conceptuels qui vous ont servi dans votre carrière de clinicien, dans vos écrits sur le groupe ?

8 PC. J’appartiens à une génération de psychiatres hospitaliers tombés dès leurs premiers stages dans la psychothérapie institutionnelle et qui l’ont pratiquée sans le savoir, en reproduisant les techniques mises en place par nos aînés – je pense à Perrin qui s’était formé auprès de Tosquelles et Woobdbury – avec des repères théoriques concernant plutôt la psychose que l’institution, mais cela fait-il au fond une véritable différence… En ce qui concerne l’Institution avec une majuscule, nous ne disposions pas encore des concepts que Kaës a entre-temps forgés. En fait, c’est mon travail depuis six ans en Ehpad qui m’a fait prendre conscience qu’il était grand temps de se questionner sur la vie et le travail dans ce type d’institution, après que la psychiatrie s’est successivement intéressée à l’institution psychiatrique et aux institutions médico-éducatives pour enfants et adolescents. Il y a dans notre dispositif sanitaire et social un retard considérable pour tout ce qui concerne les sujets âgés et pas seulement en gérontopsychiatrie. J’ai parfois cette boutade : il faut trois expertises, quatre magistrats et une dizaine d’arrêts pour placer un enfant en famille d’accueil mais il suffit de déposer votre parent à la porte des urgences de l’hôpital du coin et vous pouvez être tranquille, l’assistante sociale et le gériatre se débrouilleront pour lui trouver une solution… N’est-ce pas vrai ? Regardez tous les textes sur la protection de l’enfance qui sont sortis après la Seconde Guerre mondiale, l’évolution du statut de l’enfant sur le plan du droit civil, du droit de la famille et comparez cela au statut actuel du sujet âgé : il y a un manque énorme. Je pense qu’il est grand temps de s’intéresser à l’institution gériatrique, y compris nous, psychiatres.

9 IP. Comment interprétez-vous ce manque d’intérêt, voire ce désintérêt pour le sujet âgé ?

10 PC. Les psychiatres et les psychistes d’une manière générale n’intègrent pas facilement le corporel, ils perçoivent le corps comme une limite sur laquelle ils butent. Je me souviens d’un numéro d’un bulletin de liaison national qui avait pour thème « Le corps en psychiatrie », eh bien il ne s’y trouvait aucun article sur la prise en charge des patients atteints par l’âge ! Mais l’essentiel de la réponse se trouve, à mon avis, dans la volonté des secteurs de psychiatrie générale de donner à la gérontopsychiatrie les moyens qui lui reviennent. Le débat autour du critère d’âge est assez instructif à cet égard. Lorsque je suis arrivé dans l’équipe de Vignat, on y avait pour principe que les admissions en gérontopsychiatrie ne devaient pas se décider sur l’âge du patient mais en fonction d’un projet de soin relevant de la compétence du dispositif. Il paraissait effectivement contestable de ramener cette orientation au seul âge civil, comme je l’avais vu pratiquer lorsque mon collègue de l’intersecteur de pédopsychiatrie m’annonçait le transfert d’un jeune autiste ayant atteint ses 18 ans. J’ai donc moi-même adopté ce principe, ce qui m’a souvent donné l’occasion de ne pas confirmer la soi-disant évolution démentielle d’un patient psychotique. Je me souviens d’un homme d’une quarantaine d’années qui vivait dans une maison d’accueil spécialisée (MAS) et faisait des séjours mensuels dans le service des psychoses déficitaires graves. Pour ma collègue qui me demandait de prendre le relais, l’aggravation de ses troubles, notamment phasiques, caractérisait une évolution démentielle annonçant son entrée en fin de vie. Je l’ai accepté et en l’espace de quinze jours, il s’est remis à manger, à parler et… à cogner nos patients les plus fragiles ! Bref, la doctrine du projet de soin était assez bien admise par mes collègues de psychiatrie générale habitués à travailler avec moi, mais quand s’est fait le regroupement en pôles, il fallut la faire accepter par l’ensemble des secteurs. J’ai alors compris que ce qui pouvait fonctionner à l’échelle d’un ou deux secteurs, entre collègues se rencontrant régulièrement et partageant en quelque sorte une culture du soin identique, n’était plus possible à une échelle plus large. Au moment où j’ai quitté l’hôpital, j’avais acquis la certitude de m’être trompé et j’estime encore aujourd’hui, depuis ma nouvelle place, qu’un critère d’âge est le seul moyen de garantir aussi bien les moyens d’un plan gérontopsychiatrique national que la qualité de la prise en charge des patients concernés, y compris ceux que l’on appelait autrefois chroniques.

11 IP. Il s’est peut-être aussi imposé par les facteurs sociaux… Le critère d’âge est imposé par nos systèmes d’allocations et de ressources. Jusqu’à 60 ans, cela relève du handicap, et après 60 ans, cela relève de la dépendance. Cela pose la question du devenir des patients psychotiques chroniques qui sont institutionnalisés en Ehpad très jeunes dans des structures qui ne sont pas prêtes à les accueillir.

12 PC. Oui, il faudrait que les psychiatres créent des dispositifs qui respectent les besoins propres à leurs patients, comme Georges Jovelet l’appelle de ses vœux dans son récent ouvrage Ces psychotiques qui vieillissent  [ 7 ]. Je ne peux pas généraliser sur la prise en charge des patients psychotiques en Ehpad, mais ils y sont souvent stigmatisés par les autres résidents et les soignants, quand ce n’est pas aussi par la direction. On doit s’interroger sur ce qui se passe entre une équipe psychiatrique et son patient pour qu’elle décide de s’en séparer après une prise en charge de 20 ans. Cela signifie-t-il qu’elle ne se sent pas suffisamment bonne pour l’accompagner dans sa vieillesse et sa fin de vie ? Cela rejouerait d’une certaine façon la difficulté pour une famille d’affronter ses pensées négatives vis-à-vis du parent dont elle se sépare. Finalement, l’institution, comme la famille, a peur de sa destructivité et évite de l’affronter en investissant son énergie dans la bonne gestion et la soi-disant bientraitance… On sait combien les rituels de séparation font défaut aux familles quand un des leurs entre en Ehpad, Jovelet constate le même phénomène lorsqu’une équipe psychiatrique y fait entrer un psychotique parce qu’il a atteint ses 60 ans, à cette différence près qu’il met en péril la soi-disant stabilité de ce patient.

13 IP. Vous soulignez que la confrontation au vieillissement de son patient ou de son parent serait aussi la rencontre d’une forme de destructivité ?

14 PC. Une destructivité portée par chacun d’entre nous, comme nous l’a révélé Freud, et qu’on peut retrouver partout en psychiatrie. Quand j’étais médecin-chef d’un secteur général, il était déjà question de l’adéquation des patients hospitalisés et une médecin de la Ddass en visite dans le service avait eu cette réflexion à propos de certains dits chroniques : « Mais enfin docteur Charazac, ils ne sont pas intéressants ces malades-là ! » Je lui ai répondu que lorsque nous serons l’un et l’autre âgés et probablement déficitaires, nous ne serons pas non plus bien intéressants. Mon maître Henri Maldiney disait que nous ne devons pas seulement considérer la place de l’homme dans la psychiatrie mais aussi la place de la psychiatrie dans l’homme. C’est-à-dire, ne pas avoir seulement le souci d’humaniser la psychiatrie en retrouvant l’homme dans le malade mental, mais aussi penser que le malade mental a quelque chose de nous-même puisque devenir psychotique fait partie des possibilités de tout homme. C’est ça qu’il s’agit de réintégrer dans notre représentation de l’homme. J’ai toujours été choqué par la formule : « Le malade mental est un malade comme les autres ». Non, le malade mental n’est pas un malade comme les autres. Ajax de Sophocle contient une phrase souvent citée par Maldiney  [ 8 ]. Quand Athéna invite Ulysse à rire de la folie d’Ajax, son ennemi mortel, il lui répond : « Bien qu’Ajax me haïsse, j’aperçois en lui, dans sa folie même, quelque chose de mien ». Le destin le plus aberrant exprime une des possibilités d’être homme. C’est cet universel, au sens où aucune de ces possibilités ne nous est étrangère, qui nous permet de comprendre le psychotique et d’échanger avec lui. Nous ne partageons pas l’existence du psychotique mais nos existences et notre rapport au monde reposent néanmoins sur les mêmes structures. Avec lui, en tant que psychiatres, nous faisons en permanence la double expérience de cette communauté et de cette altérité. Durant toute ma carrière, j’ai vu réclamer des initiatives pour faire de la maladie mentale une maladie comme les autres et de l’hôpital psychiatrique un hôpital comme les autres. Non, c’est une illusion, la folie ne sera jamais la même chose que l’ulcère d’estomac, la démence nous interpellera à un autre niveau que la typhoïde. La psychiatrie engagera toujours notre conception de l’autre et de l’existence, et notre rapport à nous-mêmes.

15 IP. Parallèlement à Henri Maldiney, quelle a été la place de la psychanalyse dans votre parcours ?

16 PC. Pour moi comme pour quiconque, la psychanalyse fut d’abord une expérience personnelle et j’ai fait deux analyses avec des didacticiens de la SPP, avant de suivre le cursus dans le cadre du Groupe lyonnais devenu entre-temps le GLPRA  [ 9 ]. Les supervisions et l’enseignement y étaient assurés par Jean Guillaumin, Jean Bergeret, Jacqueline Cosnier, Denise Colin-Rothberg, Françoise Brette, René Roussillon et Claude Janin, pour ne citer qu’eux. Ceci pour le parcours qui m’a fait entrer à la SPP, je crois en 1998, quant à mon métier de « psychiatre-psychanalyste », il fut parfois compliqué comme pour tous ceux qui n’ont pas choisi d’exercer exclusivement comme analystes. À cet égard, André Green commentait quelque part dans un entretien le choix qui fut le sien en disant : « Je suis ainsi, ou tout l’un ou tout l’autre ». Et bien disons que je n’ai pas eu la capacité de faire un tel choix. Le strict respect du cadre de la cure ou de la psychothérapie m’est toujours apparu comme la meilleure garantie aussi bien éthique que technique de mon travail d’analyste. Mais la place que Maldiney, Kuhn  [ 10 ] et Binswanger ont tenue dans mon parcours a fait que je n’ai pas voulu abandonner la psychiatrie. Durant des années, cette référence s’est essentiellement traduite par mes échanges réguliers avec Maldiney et de temps en temps avec Kuhn lorsqu’il était invité chez lui. Mais depuis deux ou trois ans, mon travail auprès des patients déments me fait revenir à l’enseignement et aux écrits de Maldiney. L’analyse de l’espace où se déploie la présence et celle de la Stimmung, du climat d’une situation existentielle m’apparaissent indispensables pour comprendre ce qui se passe ou ce qui ne se passe plus entre le patient et nous. On évoquait tout à l’heure la psychothérapie institutionnelle, je me souviens d’une réunion soignants-soignés dans une unité d’hospitalisation complète au cours de laquelle une patiente démente qui avait des troubles phasiques importants s’était levée et faisait le tour du groupe en disant : « Eh bien, eh bien nous, eh bien, eh bien… », puis elle s’était paisiblement rassise. Cette femme s’était occupée avec son mari d’une troupe amateur d’opérette dont elle était, comme on disait, « l’aboyeuse » : elle présentait le programme. À présent, elle avait une aphasie de type Broca, alors elle s’énervait, elle essayait de parler mais n’y arrivait pas. L’espace et le climat de la réunion ont provoqué la réminiscence des situations dans lesquelles elle présentait un spectacle. L’analyse de la présence, telle que Maldiney nous l’a apprise, repose d’abord sur la climatique d’une situation qui peut être l’angoisse ou, comme ici, la confiance, et sur son espace propre. Elle nous apporte des clés que ne peut pas donner l’analyse.

17 IP. Des clés pour rentrer en contact ?

18 PC. Oui, pour sentir quand le patient est absent ou présent et lui être soi-même présent. Ces patients déments ont l’art, si j’ose dire, d’avoir des gestes et des paroles inattendues. Pour comprendre l’émergence d’une parole, ou à l’inverse le silence marquant la suspension d’un cri tel que « Madame, Madame ! » à longueur de journée, il faut analyser le sens de la situation dans toutes ses dimensions, y compris corporelle, et non s’en tenir au sens des mots qui est souvent perdu, une erreur que j’ai moi-même faite par le passé. Cette direction de sens s’oriente selon les couples présence-absence ; ouverture-fermeture ; proche-lointain ; étranger-familier etc., envisagés, je le répète, dans leur dimension corporelle, c’est-à-dire sensori-motrice.

19 IP. Comment mener de front ces deux investigations intellectuelles, la psychanalyse et la phénoménologie ?

20 PC. Il existe des convergences entre la phénoménologie et la psychanalyse, non pas comme praxis mais comme théorie. Lorsqu’on parle d’espace, on pense immédiatement à l’espace potentiel de Winnicott que Maldiney a lu et commenté, mais je préfère m’arrêter sur l’œuvre d’un autre psychanalyste qu’il n’a, à ma connaissance, jamais lu. J’ai récemment découvert combien la pensée de Francis Pasche  [ 11 ], analyste orthodoxe et lecteur rigoureux de Freud s’il en fut, se rapprochait de celle de Maldiney, non seulement par sa conception de l’anti-narcissisme comme nécessaire sortie de soi, de l’espace ouvert de l’être-là, mais en posant que tout homme a connu l’angoisse liée à l’expérience primaire de la dyade maternelle et que les traces de cette angoisse psychotique se retrouvent dans la mythologie, la philosophie, la métaphysique et la religion aussi bien que dans la métapsychologie et par conséquent en chacun de nous. Pour lui aussi, cette angoisse fait partie de ces expériences dont l’universalité nous permet d’entrer en contact avec le psychotique et de le comprendre, ce qui ne signifie pas bien entendu que nous soyons tous psychotiques, comme on pouvait l’entendre dans certains cercles en mai 68. Quand Pasche montre par exemple que la pensée de Descartes sur le monde et sur Dieu trouve son origine dans cette expérience primaire et qu’elle lui permet d’échapper à la psychose, il ne fait pas comme on dit de la psychanalyse appliquée mais il accomplit un travail de liaison et d’intégration qui est pour moi du ressort d’Éros par opposition à la dissociation opérée par la pulsion de mort. C’est une intégration du même ordre qu’exige le travail en gériatrie et en gérontopsychiatrie. On doit s’y défier en permanence des dénis et des clivages défensifs vis-à-vis de notre angoisse, en investissant beaucoup d’énergie dans le travail de liaison entre le corporel et le psychique, le verbal et le non verbal, la personne âgée dépendante et son environnement. C’est pourquoi le travail de groupe est impératif !

21 IP. Vous parlez de ce souci pour l’environnement, vous vous êtes intéressé, dans vos écrits, à la famille et au couple. Pouvez-vous nous en parler davantage ?

22 PC. Le début du travail avec les familles fut aussi un fait de génération. En 1976, Jacques Hochmann diffusait auprès des étudiants du CES de psychiatrie des traductions des premiers travaux américains sur les interactions pathogènes au sein des familles de psychotiques et lorsque j’étais assistant, j’ai eu la chance que la psychologue du service, Alice Bernard, qui était également psychanalyste, m’engage à entreprendre avec elle des prises en charge familiales de patients psychotiques. Nous avons ainsi été un petit groupe du Vinatier à partir assister en 1982 à Toulouse au premier congrès sur les thérapies familiales psychanalytiques, présidé par Anzieu. J’ai participé par la suite aux supervisions que faisait Alberto Eiguer à Saint-Jean-de-Dieu et bénéficié d’échanges avec André Ruffiot et Christiane Joubert. Ces auteurs restent une référence précieuse dans ma pratique gérontopsychiatrique. La fin du couple mis en scène par le film Amour de Michael Haneke en 2012, avec l’échec dramatique de la résilience du mari de cette femme devenue démente, montre comment dans certaines conditions de grande dépendance le noyau narcissique du couple peut basculer du côté de la destructivité. Or Anzieu  [ 12 ] nous a donné une analyse de l’illusion gémellaire et de la fusion du couple amoureux qui permet de mieux comprendre ce qui se joue ou se rejoue lorsque la vie d’un des conjoints devient tardivement dépendante de l’autre. Voyez au passage comme se retrouve ici l’idée de Pasche que nous pouvons tous connaître, face à certaines situations, le retour de l’affrontement à l’imago maternelle omnipotente et mortifère. La manière dont chacun a surmonté cette expérience marque plus tard ce que j’appelle la dépendance primaire du couple, celle qui est contemporaine de la passion amoureuse et qui est appelée à céder petit à petit devant le retour de la réalité, la croissance des enfants, etc. Eh bien, ce noyau de dépendance primaire se réactive à la dernière étape de la vie du couple, pour le meilleur ou pour le pire.

23 IP. En étant tout autant une force qu’un danger ?

24 PC. Tout à fait. L’équipe du Centre de guidance familiale gérontopsychiatrique de l’hôpital du Vinatier avec laquelle je travaille est régulièrement confrontée à des situations cliniques qui illustrent ce principe. Dans mon dernier ouvrage  [ 13 ], je définis la guidance comme le soutien nécessaire à l’aidant pour qu’il tire le meilleur bénéfice possible de ses compétences personnelles et des aides extérieures mises à sa disposition. Dans un sens plus restrictif, il s’agit d’un soutien spécialisé demandé par l’aidant ou indiqué par un tiers, pratiqué par un clinicien formé à la psychothérapie, visant à soutenir le travail de mentalisation de l’aidant ou du couple aidant-aidé dans le parcours de la maladie et de la dépendance. Au contact de cette clinique, on se rend compte qu’il est tout à fait possible de reprendre cette conception de la dépendance en termes de structure, comme Bergeret  [ 14 ] le faisait dans son approche des états-limites. La relation de dépendance créée par le déficit ou la maladie confronte le couple à des représentations du type fort – faible, capable – incapable, qui trouvent forcément un écho dans la structuration du narcissisme de chacun. On rencontre ainsi des conjoints aidants qui estiment n’en faire jamais assez pour satisfaire leur moi idéal et des aménagements pervers qui utilisent leur fonction d’aidant pour consolider leur emprise sur l’autre.

25 IP. Votre regard porte attention à toute une psychopathologie individuelle et relationnelle, au-delà de l’affection neurodégénérative…

26 PC. La maladie a sa part, du fait de son évolutivité. Dans la maladie d’Alzheimer, il y a des paliers d’adaptation, des aménagements qui se font et se défont avec des moments de déstabilisation : la première fois que le malade fait pipi dans le salon ou qu’il ne reconnaît plus son conjoint… Ce qu’on n’observe pas dans les suites d’un AVC : la personne se retrouve en fauteuil ou perd la parole du jour au lendemain et l’aidant s’adapte pourrait-on dire une fois pour toutes aux séquelles. Ces deux types d’évolution affectent différemment la relation du couple mais d’un point de vue structural, elles touchent l’une et l’autre son noyau de dépendance primaire, et aussi ce que Marguerite Charazac  [ 15 ] appelle son noyau de condensation traumatique. Elle désigne par là des traces demeurées à l’état quiescent, sans affecter le fonctionnement d’un couple ou d’une famille, qui peuvent à un moment donné être activées voire potentialisées par une situation sur un mode habituellement violent.

27 IP. Comment ce noyau va-t-il se révéler quand le couple aura affaire à des tiers soignants, dans la relation soignant-soigné ? Qu’est ce qui va se jouer dans la relation entre le soignant en Ehpad, en gériatrie ou en psychiatrie de la personne âgée et ce patient dépendant, vieillissant… ?

28 PC. … Et avec son entourage ! Une des particularités de la relation soignante dans ces institutions est qu’elle tend en effet à établir une relation duelle excluant le tiers représenté par la famille ou la personne proche en voie de perdre sa place d’aidant. La relation de dépendance favorise bien sûr cette forme de régression et là encore, le travail en équipe, c’est-à-dire le groupe, est nécessaire pour soutenir la triangulation.

29 IP. Et comment se jouent les remaniements relationnels quand l’aidant n’est pas le conjoint, mais l’enfant, fille, fils, belle-fille… ?

30 PC. Il me semble que le fantasme de renversement de l’ordre des générations – en un mot désirer devenir le parent de son parent – opère une sorte de verticalisation de la relation d’aide indispensable pour qu’elle ne se renferme pas dans la dyade de la dépendance réciproque. Pour faire face à son rôle d’aidant et prendre toutes ses responsabilités en surmontant sa culpabilité, l’aidant doit assumer une certaine supériorité du type parental. Cela se révèle souvent plus difficile pour le conjoint parce qu’il est vis-à-vis du partenaire malade dans une problématique de double mettant directement en jeu le devenir de sa propre identité. Cette difficulté culmine dans des cas extrêmes tels que le syndrome de Capgras ou l’illusion du sosie, lorsque l’épouse malade demande à son mari : « Mais qui êtes-vous monsieur ? » et exige qu’il la laisse rentrer chez elle. Par conséquent ce qu’on nomme le travail de pré-deuil, qui s’enclenche habituellement à un certain stade de l’évolution démentielle, sera également plus difficile. Mais au-delà de la génération et du genre de l’aidant, le rapport de l’aidant avec ses imagos parentales et leur projection sur le proche me paraissent au moins aussi déterminantes que le parent ou le conjoint réel. Et j’ajouterai que sur le plan individuel, le rapport avec les imagos parentales est aussi un facteur essentiel du travail du vieillir.

31 IP. Ces réflexions cliniques sur le couple et la famille confrontées au vieillissement et ses pathologies, comment les avez-vous partagées ?

32 PC. Cette clinique et cette pratique ont fait l’objet de plusieurs articles et ouvrages notamment de Claude Balier  [ 16 ], Henri Danon-Boileau  [ 17 ] et Gérard Le Gouès  [ 18 ] qui ont, me semble-t-il, rencontré jusqu’à présent davantage d’écho dans le milieu psychogériatrique que chez les psychanalystes. Lorsqu’il m’est arrivé de voir un atelier sur le vieillissement au programme d’un congrès international de psychanalyse, il s’agissait en fait de discuter des conséquences du vieillissement des psychanalystes ! Mais chaque fois que j’ai eu l’occasion de parler en séminaire d’une cure ou d’une psychothérapie de patient très âgé, il s’est toujours trouvé un ou une collègue pour dire qu’elle avait fait elle-même cette expérience et que cela avait été passionnant. Marguerite Charazac, Serge-Alain Josserand et moi-même animons depuis sept ou huit ans un groupe de travail mensuel qui s’intitule « Le psychanalyste, le patient vieillissant et la mort », qui est ouvert aux non-analystes et auquel participent plusieurs gériatres. Je travaille également avec B. Verdon, J.M. Talpin, C. Caléca et F. Villa dans un groupe de travail inter-universitaire dont les réunions, ouvertes à tous, sont plus espacées car plus difficiles à coordonner. Mais je constate que leur public reste là aussi restreint.

33 IP. Qu’est-ce qui ferait que l’on se défend tant d’en parler ?

34 PC. Pour comprendre la gérontophobie des psychiatres, il faudrait remonter jusqu’à la séparation en 1968 de la psychiatrie avec la neurologie ! Voyez par exemple comment il y a une quinzaine d’années, certains collègues qui disaient s’intéresser aux patients âgés refusaient d’accueillir des déments dans leur service, jusqu’à l’arrivée du premier plan Alzheimer où ils se sont mis à contester la définition neurologique de la démence. Mais je crois qu’à cette date, en ce qui concerne la place de la psychiatrie dans la gériatrie, la messe était déjà dite… D’un côté les psychiatres n’ont pas fait le deuil de la toute-puissance de la pensée et de l’autre, la mélancolie du psychanalyste s’oppose au risque de perdre son patient dans le cours de la cure. J’ai perdu des patients qui ont fait un AVC ou un cancer, dans certains cas nous avons pu intégrer la maladie à notre travail, dans d’autres non. Avec les patients très âgés, il faut avoir à l’esprit la possibilité qu’ils peuvent à tout moment entrer en travail de trépas. Cela implique parfois des aménagements, il m’est arrivé de faire des séances à l’hôpital, au lit du patient, ou d’aller en clinique dire adieu à un patient qui ne se réveillera pas de son AVC. Que de fois la présentation d’une thérapie fut pour moi une façon de conduire le deuil du patient concerné !

35 IP. Aménager le cadre, c’est parfois aussi prendre dans les bras, toucher, prendre la main… ?

36 PC. En Ehpad, il m’arrive souvent de m’accroupir pour pouvoir mieux m’adresser à quelqu’un. Face à un dément en fauteuil, on va lui prendre la main, bien sûr, et il peut répondre en l’agrippant ou en lui donnant un baiser. Nous sommes habitués à travailler avec la communication verbale, nous pensons avec des mots, nous racontons nos rêves, nous écrivons en utilisant en permanence le symbolique, ou du moins croyons-nous le faire. Mais comme l’écrivaient Kuhn et Maldiney dans leur préface de l’Introduction à l’analyse existentielle de Binswanger  [ 19 ] : « Aux bavards tout est bavardage. Mais aux hommes de parole, tout n’est pas que paroles ». Le même Kuhn disait : « Si vous voulez savoir ce qu’est le transfert, il faut aller dans un service gériatrique. » Et vous savez en effet comment cela se passe quand les soignants arrivent le matin et que tout le monde réclame de passer en premier pour la toilette ! Nous devons garder cela à l’esprit lorsque la situation nous amène à sortir de notre cadre dans lequel nous avons appris à travailler.

37 IP. Ces auteurs vous ont inspirés pour ce travail autour de la mort ?

38 PC. Je n’ai jamais parlé de la mort avec Maldiney, si ce n’est à propos d’Œdipe à Colone ou du Roi Lear dont le drame lui rappelait ce dicton, sans doute bourguignon comme lui : « On ne se déshabille pas avant de se coucher ». Mais comme tous ses élèves, j’ai admiré la façon dont il a vécu son trépas. Lui et son épouse étaient entrés dans un Ehpad où ses visiteurs ont recueillis leurs derniers entretiens avec lui dans un petit livre intitulé Les dits du matin calme  [ 20 ], du nom de cet établissement. Il souffrait depuis plusieurs années déjà de troubles de la marche et montrait certaines persévérations, comme de me dire chaque fois : « Ah, lorsque je pourrai remarcher… ». Mais l’année de son décès, passé l’anniversaire de ses 101 ans, il commentait encore les textes de Maître Eckart ou de Wittgenstein qu’on lui apportait ! Parmi ceux qui l’ont jusqu’au bout soutenu, je rends hommage à Maud et Jean-Pierre Charcosset  [ 21 ] qui ont entre-temps disparu. Je vois dans cette obstination d’une pensée un exemple de ce que Maldiney appelait « surmonter », en parlant de surmonter une dépression. Il ne s’agissait pas ici de surmonter seulement sa condition physique mais aussi sa vie présente dans ce qu’elle devait lui rappeler de sa captivité. Je rappelle que le premier texte qu’il a publié je crois en 1945 s’intitule La dernière porte  [ 22 ] et que toute sa conception de l’espace, que ce soit celui de la forme esthétique ou de l’existence humaine, repose sur l’ouvert, selon le fameux appel d’Hölderlin « Viens dans l’ouvert »  [ 23 ]. Pasche ne dit pas autre chose lorsqu’il montre que la conception freudienne du narcissisme appelle celle d’un anti-narcissisme et qu’il positionne ce bipôle par rapport à celui d’Éros et de Thanatos. Je vois aujourd’hui davantage le vieillissement sous l’angle de la lutte plutôt que de la perte. Bien sûr que les pertes de l’âge existent et qu’elles impliquent un deuil du moi, même si ce concept demeure encore pour les psychanalystes aussi difficile à cerner que celui de sublimation. Mais la vieillesse et son issue résultent de la lutte entre Éros et Thanatos, en se souvenant que l’agonie signifie étymologiquement le combat.

39 IP. Jusqu’où peut aller la lutte pour chercher à vivre ?

40 PC. Paulette Letarte, une autre psychanalyste de la SPP qui s’est intéressée à la vieillesse, disait que « Jusqu’au bout, la vie garde toute sa valeur » mais malheureusement, ajouterai-je, pas toute sa force. Le vieil homme et la mer d’Hemingway représente pour moi le paradigme de cette lutte. Le vieux pêcheur se bat toute la nuit, seul contre les requins qui dévorent l’espadon géant qu’il a pris et dont il ne reste finalement rien lorsqu’il rentre à l’aube au port. Et revenu dans sa cabane, il se couche et rêve aux lions qu’il apercevait jadis sur les côtes d’Afrique, c’est-à-dire qu’au lieu de revivre le cauchemar de sa nuit, il se projette dans les lointains que lui ouvre son rêve. Pasche aurait dit qu’il est parvenu à surmonter l’angoisse de dévoration par l’imago de la mère-mort en rétablissant la distance entre elle et lui, que le rêve lui tient lieu de bouclier de Persée  [ 24 ]. Mais dans l’un et l’autre cas, il s’agit de m’ouvrir un espace où je puisse exister, alors que celui du psychotique est marqué par la contamination constante entre son espace propre et l’espace étranger : il fait partie de l’objet et l’objet fait partie de lui. Pour Binswanger dont Le rêve et l’existence est resté longtemps le seul texte disponible en français, la structure de l’espace joue un rôle aussi déterminant dans l’entrée dans la psychose, par exemple dans « la phase atmosphérique » précédant le délire de sa patiente Susan Urban, que dans le climat d’une rencontre ou d’un soin. Avant la parole, ce sont les structures communes de la présence qui nous permettent d’entrer en contact avec le patient et d’échanger avec lui.

41 IP. Dans ce grand défi qui serait de réussir à se rencontrer ? Un tant soit peu ?

42 PC. Qu’il y ait une rencontre… Qu’il se passe quelque chose… Ne cédons pas à la tentation d’une psychiatrie pour laquelle il faudrait surtout qu’il ne se passe rien entre le patient et nous, celle que notre collègue Jérôme Fredouille appelle « la psychiatrie Téfal, la psychiatrie qui n’attache pas ! » Voilà pourquoi la psychiatrie ne sera jamais une spécialité médicale comme les autres.

43 IP. Merci, Pierre Charazac, pour ce passionnant témoignage.

44 Mai 2017