1 Les troubles psychotiques chroniques ont longtemps été considérés comme débutant au moment du premier épisode psychotique et malgré cette représentation d’une entrée brutale dans la maladie, l’installation d’un premier traitement débute en moyenne avec un retard de un à deux ans après cet épisode [1]. Pourtant, ces vingt dernières années, de nombreux travaux ont mis en évidence la présence d’une phase prodromale de ces troubles appelée l’état mental à risque de psychose (EMRP) ou Ultra-High Risk for Psychosis. Les critères d’un EMRP regroupent la présence de symptômes psychotiques atténués qui sont des symptômes d’intensité moindre que ceux retrouvés dans la psychose et/ou la présence de symptômes psychotiques limités intermittents, qui sont des symptômes d’intensité élevée mais de durée limitée à quelques jours [2]. La question du dépistage précoce de ces troubles par des outils spécialisés, dès le cabinet du médecin généraliste, se pose alors afin d’orienter ces patients vers des centres spécialisés dans le repérage et l’intervention précoce [3].

2 Outre la présence de symptômes psychotiques chez les patients présentant un EMRP, des troubles cognitifs peuvent également être observés. Ces troubles touchent sensiblement les mêmes fonctions cognitives chez les patients en phase prodromale, après un premier épisode psychotique ou souffrant d’une schizophrénie [4]. Une récente méta-analyse propose que l’atteinte cognitive serait stable quelle que soit la période considérée et s’inscrit en défaut d’autres travaux montrant une dégradation du profil entre ces phases d’évolution de la psychose [5]. Cette étude est fondamentale pour illustrer le changement de paradigme à l’œuvre depuis plusieurs années dans la prise en charge des personnes souffrant de psychose et plus particulièrement des patients souffrant d’un EMRP. Elle permet d’écarter une nouvelle fois l’hypothèse d’une évolution neurodégénérative des troubles cognitifs dans la psychose et soulève l’importance des conséquences d’une dégradation fonctionnelle sur le fonctionnement cognitif à moyen et long terme.

3 Ainsi l’installation d’une prise en charge de remédiation cognitive chez les patients EMRP présente de multiples enjeux cliniques. Si la dégradation cognitive est en partie une conséquence de la dégradation fonctionnelle, alors une prise en charge neuropsychologique permettrait de limiter cette dégradation et d’intervenir le plus précocement possible afin de travailler au maintien du niveau d’autonomie et d’insertion sociale, occupationnelle et professionnelle. Dans ce sens, la dégradation cognitive chez ces patients est associée à un niveau scolaire plus faible et constitue un facteur de risque évident de décrochage scolaire [6]. En outre, chez les patients EMRP qui ne convertissent pas vers la psychose, soit la grande majorité de cette population clinique, l’enjeu est tout aussi important puisque des troubles neurocognitifs et de la cognition sociale sont également présents et constituent un marqueur pronostic de l’évolution clinique [7] et du niveau de fonctionnement ultérieur [8-10].

Troubles cognitifs et remédiation cognitive des patients souffrant d’un EMRP

4Les individus présentant un EMRP ont des perturbations cognitives touchant tous les domaines cognitifs. La méta-analyse la plus récente met en évidence des tailles d’effet faibles à modérés pour l’efficience intellectuelle, les fonctions exécutives, la mémoire épisodique verbale, la mémoire visuelle, la mémoire de travail, l’attention et les fluences verbales. Aucun effet n’a en revanche été mis en évidence pour la vitesse de traitement [11].

5Concernant la mémoire épisodique verbale, les performances à la Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), l’indice de rappel verbal de la Wechsler Memory Scale (WMS) et la California Verbal Learning Test (CVLT) ont été retenues. La RAVLT et la CVLT permettent d’évaluer les capacités d’encodage, de récupération, de stockage et les stratégies d’apprentissage pour mémoriser une liste de mot. On notera que la méta-analyse montre que la CVLT permet d’objectiver un profil plus dissocié entre rappel immédiat et rappel différé que la RAVLT. Toutefois, les auteurs ne précisent pas s’il faut y interpréter une meilleure sensibilité de la CVLT pour cette population. Ce résultat va toutefois dans le sens de celui de Cirillo & Seidman (2003) [12] qui mettent également en évidence des troubles de l’encodage à la CVLT chez des patients souffrant de schizophrénie. Sur le plan des fonctions exécutives, les processus de flexibilité spontanée, de flexibilité mentale et de déduction et maintien de règles ont été explorés via les tests de fluences verbales, de Trail Making Test et de Wisconsin Card Sorting Test. La taille d’effet la plus importante est retrouvée pour la fluence sémantique. D’autres processus exécutifs comme l’attention divisée, la planification ou l’inhibition ont également pu être retrouvés déficitaires [13, 14]. Une étude de suivi sur treize années a montré que la mémoire, l’attention, la vitesse de traitement et les capacités en fluence verbale sont également les fonctions qui sont le plus significativement associées au pronostic fonctionnel [9]. Enfin, la perturbation de la mémoire de travail semble émerger comme un facteur pronostic d’intérêt pour le risque de conversion vers la psychose [11, 13, 15] d’autant qu’une altération de cette fonction serait une aide pour le diagnostic différentiel avec la dépression [16]. D’autres perturbations cognitives touchant la mémoire verbale, la vitesse de traitement, le QI verbal, l’attention soutenue ou les capacités de planification permettent de discriminer les patients souffrant d’un EMRP qui convertissent vers la psychose de ceux qui ne convertissent pas [11, 13-15].

6Peu de travaux ont été publiés dans le domaine de la remédiation cognitive des troubles cognitifs chez les patients avec un EMRP. Une revue de la littérature a mis en évidence qu’une amélioration de la mémoire verbale, de la vitesse de traitement ou des capacités attentionnelles était possible [17]. Ces résultats sont encourageants mais on note que les études présentent toute une approche restaurative reposant uniquement sur des tâches cognitives répétitives en vue de récupérer la fonction perturbée. Si cette approche permet de montrer des améliorations lors d’un bilan neuropsychologique comparatif, elle reste limitée dans son efficacité pour le transfert au quotidien et l’amélioration fonctionnelle. Seules deux études se sont intéressées à l’amélioration fonctionnelle et aucune n’a mis en évidence de liens entre cognition et amélioration fonctionnelle [18, 19]. Enfin, aucune étude n’avait pour objectif la mise en place de stratégies et ne ciblait spécifiquement une généralisation au quotidien ce qui est pourtant une recommandation et une condition nécessaire pour maximiser les effets de cette prise en charge comme cela a pu être démontré dans la schizophrénie [20, 21]. Au final, ces premiers résultats encourageants incitent à poursuivre la recherche clinique dans le domaine de la remédiation cognitive. Des questions cliniques essentielles demeurent telles que l’impact de cette prise en charge sur le fonctionnement cognitif, la réinsertion sociale ou professionnelle, mais également si elle permet de réduire le taux de conversion vers la psychose comme cela a pu être démontré pour les prises en charge cognitivo-comportementales. Par exemple, au regard de l’importance des troubles de la mémoire de travail des études doivent s’intéresser au risque de transition vers la psychose chez des patients pour qui une prise en charge de cette fonction serait proposée.

Troubles de la cognition sociale et remédiation cognitive des patients souffrant d’un EMRP

7La cognition sociale peut être définie comme les capacités de perception, d’interprétation et de traitement des informations perçues dans un contexte social. Quatre domaines d’étude principaux concernent la cognition sociale : la perception et le traitement des émotions, la théorie de l’esprit, la perception et le traitement des contextes sociaux et le style attributionnel. Chacun de ces domaines peut être perturbé dans la schizophrénie [22]. Deux récentes méta-analyses ont mis en évidence la présence de troubles chez les patients EMRP avec une taille d’effet importante pour le style attributionnel, modérée pour la reconnaissance des émotions et la théorie de l’esprit et faible pour la perception des contextes sociaux [8]. Ces méta-analyses concluent qu’en l’état actuel des connaissances les déficits de cognition sociale ne constituent pas un facteur prédictif de conversion vers la psychose. Dans ce sens, les performances en cognition sociale des patients souffrant d’un EMRP sont stables dans le temps sur une période de 2 ans et ne diffèrent pas de celles des patients qui ne convertissent pas vers une psychose [23].

8 Ces troubles ont néanmoins un impact délétère sur le pronostic fonctionnel des individus avec un EMRP [24], ils doivent donc être ciblés dans les prises en charge afin de prévenir le risque de rupture dans le fonctionnement et l’installation d’un isolement social. Pourtant à l’heure actuelle, seule une étude s’est intéressée à la question chez ces patients [25]. Cette étude pilote présente beaucoup de limites méthodologiques (effet test-retest, remédiation cognitive à base de jeux sans encadrement thérapeutique, etc.) et aucun résultat significatif n’est objectivé. Prochainement une étude a l’objectif de mesurer l’efficacité d’une prise en charge se basant sur le Social Cognition and Interaction Training (SCIT) [26]. Le SCIT est un outil de remédiation cognitive qui se focalise sur la résolution d’ambiguïté, les biais d’attribution, la théorie de l’esprit et la perception des émotions qui a montré son efficacité chez les patients souffrant de schizophrénie [27].

9 Au final, il semble fondamental de développer une prise en charge de remédiation cognitive de la cognition sociale compte tenu de l’impact fonctionnel de ces troubles chez les patients souffrant d’un EMRP [8] et d’autant plus qu’ils surviennent à une étape clé du développement social, au moment de l’adolescence. L’expérience acquise dans le champ de la schizophrénie démontre qu’une intervention la plus précoce possible maximise les effets et les possibilités de généralisation [28]. Cette précocité de la prise en charge pourrait logiquement s’étendre au stade de l’état mental à risque dans une démarche de prévention.

Troubles de la métacognition et remédiation cognitive des patients souffrant d’un EMRP

10La métacognition peut être définie comme les capacités à pouvoir prendre le recul de « penser à propos de sa pensée » [29] et regroupe l’ensemble des mécanismes mis en place afin de contrôler ou modifier ses contenus de pensée. Les troubles métacognitifs peuvent donc contribuer à entretenir des schémas de pensée dysfonctionnels qui dans le cadre des patients avec un EMRP pourraient favoriser l’apparition ou entretenir la présence de symptômes psychotiques tels que les manifestations délirantes. Par exemple, une attitude positive à l’égard des symptômes psychotiques renforcerait la sévérité de ces symptômes et une attitude négative renforcerait la détresse en lien avec ces symptômes [30]. Récemment, une méta-analyse a permis de mettre en évidence que les patients présentant une EMRP considéraient leur pensée comme dangereuse et incontrôlable et recherchaient davantage à la contrôler [31]. Le profil métacognitif de ces patients ne différait pas significativement de celui des patients souffrant de psychose, ce qui constitue un argument important pour la prise en charge précoce de ces troubles. Dans le champ de la psychose, les troubles de la métacognition peuvent être en lien avec le style attributionnel, les troubles du jugement comme le saut aux conclusions et aux difficultés de recherche et traitement de l’information [32-34]. Van der Gaag, Nieman et Van der Berg (2013) [27] ont listé l’ensemble des biais cognitifs pouvant contribuer à l’émergence de symptômes chez les patients avec un EMRP. Une propension aux biais contre les preuves infirmantes [32], au biais mnésique ou de source monitoring[35] pouvant expliquer la présence de faux souvenirs chez des patients présentant des hallucinations [36] ou encore aux biais rétrospectifs et de corrélation illusoire observés dans la psychose [37, 38], pourrait être présente chez les patients avec un EMRP et renforcer le sentiment de véracité des expériences paranormales [27]. La présence d’un biais d’attention sélective pourrait favoriser le repérage de stimuli environnementaux potentiellement menaçants et contribuer à la présence d’une hypervigilance anxieuse [39]. D’autres biais cognitifs moins spécifiques peuvent être présents et contribuer au tableau psychopathologique des patients comme par exemple le biais de confirmation, le pessimisme ou encore le raisonnement dirigé par l’émotion. Au final, la présence de ces biais cognitifs nécessite un accompagnement ciblant les prises de décision hâtive et les sauts aux conclusions [27].

11 L’entraînement métacognitif (MCT) est une prise en charge de remédiation cognitive largement validée proposée aux patients souffrant de schizophrénie présentant des troubles métacognitifs [40]. Cette intervention n’est cependant pas adaptée pour les patients avec un EMRP car elle vise des troubles qui ne sont pas systématiquement présents ou le sont dans une moindre sévérité.

12 Outre le MCT, une prise en charge individuelle peut être proposée pour travailler les cognitions mises en place pour lutter contre les pensées intrusives. C’est le cas de la technique d’entraînement attentionnel proposé par Wells initialement dans le cadre des troubles anxieux et dépressifs mais qui a vocation à être une intervention transdiagnostique [41]. Cette prise en charge consiste à adopter un mode de pensée métacognitif décentré par le biais de l’amélioration des capacités attentionnelles. Dans la schizophrénie, elle a montré son efficacité pour le traitement des hallucinations auditives [42] ou des pensées intrusives [43]. De fait, son emploi semble tout à fait approprié au regard de la problématique de recherche de contrôle de la pensée et de sentiment de pensée dangereuse chez les patients présentant un EMRP [31].

13 À notre connaissance, aucune prise en charge des troubles métacognitifs adaptée à la population de patients avec un EMRP n’a été validée à ce jour alors que ces biais constituent une cible thérapeutique d’intérêt dans la prise en charge en thérapie cognitive et comportementale et en remédiation cognitive [27]. Notre équipe propose actuellement une version retravaillée du MCT avec de nouveaux modules adaptés à cette population et la validation scientifique de son efficacité thérapeutique va bientôt être initiée.

Conclusion

14La dimension des troubles cognitifs est au premier plan dans la clinique des patients souffrant d’un EMRP. Ces troubles touchent l’ensemble des fonctions cognitives et expliquent en partie la dégradation fonctionnelle. Il apparaît donc essentiel de développer une prise en charge de remédiation cognitive. Celle-ci doit tirer profit de l’expérience acquise ces dernières années sur l’efficacité de la remédiation cognitive dans la schizophrénie en s’inspirant des guidelines proposées par Penadés et al. (2012) [20] et des recommandations de l’European Psychiatric Association qui préconise l’installation d’une prise en charge la plus spécifique et individualisée possible pour maximiser les effets sur le pronostic fonctionnel [44]. Il est en effet fondamental que la remédiation cognitive soit intégrée à un programme plus large de réhabilitation psychosociale, se base sur une variété de support (papier-crayon, ordinateur, accompagnement en situation écologique, etc.), se focalise sur le travail de stratégies afin de maximiser le transfert au quotidien, soit spécifique à chaque patient et cible les objectifs que le patient se fixe lui-même [21]. Chez les patients souffrant d’un EMRP, l’enjeu est d’autant plus important que la dégradation fonctionnelle participe probablement à une dégradation cognitive secondaire s’il y a une conversion vers la psychose [5]. Certains points comme l’impact de cette prise en charge sur la réduction du risque de conversion vers la psychose ou la symptomatologie ainsi que son efficacité pour améliorer le pronostic fonctionnel demeurent néanmoins à approfondir dans de futures recherches afin que l’intérêt thérapeutique de la remédiation cognitive devienne aussi étayé scientifiquement que celui des thérapies cognitivo-comportementales auprès de cette population.

Liens d’intérêts

15 les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.