Alcool et complication hépatique

4L’alcool est un problème majeur de santé publique, responsable de 49 000 décès par an en France. C’est la deuxième cause de mortalité évitable après le tabac. Une forte consommation d’alcool est associée à un risque accru de développer des atteintes organiques multiples, parmi lesquelles le foie est l’un des plus sévèrement touché. Selon les données de l’Institut national de veille sanitaire publiées en 2013 [1], la maladie alcoolique hépatique a été responsable en 2009 de 9317 décès, toutes causes confondues. Le seul traitement curatif à la maladie hépatique grave est la transplantation hépatique.

5 De fait, la cirrhose alcoolique est une des principales indications de transplantation hépatique. En Europe et aux États-Unis, il s’agit de la deuxième indication de transplantation hépatique (32 %) après les hépatites virales [2]. En France, c’est la première indication de greffe. C’est une thérapeutique lourde et invasive, nécessitant une abstinence totale de consommation d’alcool en pré et postopératoire. Malgré cela, de nombreux patients rechutent dans une consommation d’alcool après la greffe. Cela concernerait environ 20 à 25 % des patients [3, 4]. Au moment de l’étude, une consommation d’alcool excessive est définie par une consommation d’alcool supérieure ou égale à 21 verres standard par semaine chez l’homme et 14 verres standard par semaine chez la femme. Le risque de récidive alcoolique par année suivant la greffe est de 5,6 % par an, et le risque d’une consommation excessive d’alcool est de 2,5 % par an [5].

6 Une étude française s’est intéressée à la survie de 1894 patients après la transplantation hépatique [3]. Elle a démontré que la consommation d’alcool après transplantation hépatique réduit considérablement le pronostic des patients. En effet, un tiers des patients ayant repris une consommation excessive d’alcool après une greffe hépatique développeront une cirrhose alcoolique récurrente (RAC : reccurent alcoholic cirrhosis). Or, l’étude démontre que la cirrhose alcoolique récurrente est un facteur pronostic important de survie à long terme, avec une survie à 15 ans après la transplantation hépatique de 41,1 % chez les patients sans RAC, contre 21 % chez les patients avec RAC. La rechute alcoolique chez le patient transplanté hépatique a donc des conséquences catastrophiques sur la survie à long terme des patients.

Facteurs de risque de rechute éthylique post-transplantation hépatique

7Cette problématique a conduit plusieurs équipes à identifier des critères cliniques de rechute alcoolique sévère. Parmi ces critères, ils retrouvent : l’âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin, la dépendance à l’alcool, la polytoxicomanie, une pathologie psychiatrique associée, l’isolement social, un délai d’abstinence inférieur à 6 mois avant la greffe. D’autres études ont pointé le rôle important de l’histoire familiale de dépendance à l’alcool et d’un faible support social dans la récidive alcoolique [3].

8 Il serait intéressant d’avoir à disposition des critères neuropsychologiques objectifs de risque de rechute alcoolique. Parmi les critères neuropsychologiques, nous nous sommes intéressés à l’évaluation de la qualité de la prise de décision.

L’Iowa Gambling Task (IGT)

9Reconsommer de l’alcool en dépit des effets délétères de cette substance, et en toute connaissance de ceux-ci, est un choix illogique. Il apparaît donc pertinent de se pencher sur la question de la qualité de la prise de décision dans la population des patients en attente de greffe hépatique. La prise de décision est un domaine important dans l’étude des addictions. Un outil largement utilisé dans l’étude de la prise de décision est l’Iowa Gambling Task (IGT) [6]. L’IGT est un test neuropsychologique développé par Antoine Bechara pour évaluer les anomalies comportementales de prise de décision des sujets cérébrolésés. Il reproduit en laboratoire les paramètres d’une situation de la vie réelle qui requiert que l’individu fasse le choix de bénéfices ou punitions à court et long terme. Cela consiste à demander aux sujets de choisir des cartes parmi des paquets de cartes permettant de faibles gains mais des pertes comparativement plus faibles encore (les bonnes cartes), ou bien des paquets de cartes offrant des gains plus importants mais des pertes encore plus fortes (les mauvaises cartes).

10 Les cartes sont réparties en 4 lots nommés A, B, C et D. L’objectif pour le sujet est d’obtenir le maximum de gain. Les patients doivent choisir 100 cartes réparties dans les 4 tas. Le choix d’une carte des tas A et B s’accompagne d’un gain élevé mais également de pertes élevées. Inversement, le choix d’une carte dans le tas C et D s’accompagne de gain modeste mais également de perte modeste. Ce jeu permet de tester la façon dont les patients guident leur choix et décisions en fonction des gains et pertes. Ici, l’impulsivité est évaluée par la préférence pour des récompenses immédiates mais des pénalités désavantageuses au long cours.

Prise de décision et trouble addictif

11De nombreuses études ont démontré que les patients présentant un trouble lié à l’usage de l’alcool avaient une altération des performances décisionnelles objectivée par l’IGT. Une équipe américaine a évalué la prise décisionnelle chez 44 sujets avec un antécédent d’alcoolo-dépendance, abstinents depuis au moins 6 mois et dont la durée moyenne d’abstinence était de 6,6 ans et chez 58 témoins [7]. Les résultats montrent une altération de la prise de décision plus marquée chez les personnes ayant une histoire de trouble lié à l’usage d’alcool. De plus, une longue durée d’abstinence est corrélée à de moins mauvais résultats à l’IGT. Ces résultats sont confirmés par une étude menée en 2013 : 37 patients alcoolo-dépendants suivant un programme de sevrage en alcool ont été évalués à l’IGT. Entre la 2^e et la 6^e semaine de traitement, les résultats à l’IGT des patients ont significativement progressé, objectivant un lien entre l’amélioration au cours du temps de la prise de décision et une prise en charge spécifique de l’addiction à l’alcool [8].

12 Malgré une littérature fournie [9-12] sur l’altération des résultats à l’IGT chez les patients présentant un trouble de l’usage de l’alcool ou d’autres substances il n’est pas retrouvé d’étude spécifique concernant les patients transplantés hépatiques pour cirrhose alcoolique.

Prise de décision et rechute éthylique

13Très peu d’auteurs se sont intéressés à l’évaluation de la prise de décision en tant que prédicteur de la rechute. La seule étude retrouvée dans la littérature a évalué le lien entre la prise de décision chez 21 patients éthyliques chroniques et le risque de rechute éthylique à 3 mois [13]. Les patients inclus ont été recrutés dans le cadre d’un programme de réhabilitation psychosociale après 21 jours d’abstinence. Ils ont effectué 3 tâches neuropsychologiques dont l’IGT, et ont été suivis afin d’évaluer la rechute. À l’IGT, les sujets qui ont rechuté sélectionnaient davantage de cartes dans le mauvais paquet comparativement aux abstinents. Les auteurs concluent à un risque de rechute plus important chez les patients ayant effectué un choix dans lequel la récompense immédiate est grande mais les conséquences à long terme sont désavantageuses. Cependant les résultats sont issus d’une étude pilote avec un faible nombre de patients.

14 À notre connaissance, la prise de décision n’a encore jamais été évaluée dans le cadre de la récidive alcoolique chez les transplantés hépatiques.

Hypothèse et objectif de l’étude

15C’est dans ce contexte que l’Unité de recherche clinique à vocation régionale Pierre-Deniker du CH Henri-Laborit de Poitiers et le service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Poitiers a décidé d’étudier le lien entre les performances décisionnelles mesurées grâce à l’Iowa Gambling Task et la rechute éthylique chez les patients transplantés hépatiques. L’hypothèse de cette étude est que l’évaluation de la prise de décision chez les patients alcoolo-dépendants en attente de greffe hépatique pourrait constituer une tache comportementale prédictive du risque de récidive alcoolique sévère. L’objectif est d’évaluer l’Iowa Gambling Task lors du bilan pré-greffe en tant que tache comportementale prédictive de la rechute post-transplantation hépatique chez des patients ayant une maladie hépatique alcoolique. La prise de décision peut être altérée chez les patients éthyliques transplantés hépatiques. Cette altération permettrait de prédire la rechute en post-greffe.

Type d’étude

16Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive, prospective multicentrique et ouverte. Cette étude s’inscrit dans le cadre d’une collaboration entre l’Unité de recherche clinique à vocation régionale Pierre-Deniker du centre hospitalier Henri-Laborit de Poitiers (URC) et le service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Potiers. L’étude se déroule sur une période de 3 ans, dont 30 mois de période d’inclusion.

Population étudiée

17La population étudiée concerne les patients ayant une maladie hépatique alcoolique abstinents en attente de transplantation hépatique. Les patients éligibles, souffrant de cirrhose éthylique et nécessitant une greffe hépatique, sont identifiés lors des consultations d’hépato-gastro-entérologie. Ils ont reçu une information orale et écrite et ont signé un consentement libre et éclairé de participation. Le protocole de l’étude a été préalablement soumis au Comité d’éthique du centre hospitalier Henri-Laborit, à Poitiers, en avril 2016. L’étude a reçu un avis favorable à sa réalisation selon les dispositions conformes à la loi française.

Critères d’inclusion et de non-inclusion

18Les critères d’inclusion sont les suivants :

• patients ayant une addiction à l’alcool, actuellement sevrés, ayant une maladie hépatique alcoolique sévère en attente de greffe hépatique ;
• patients présentant un trouble lié à l’usage de l’alcool (selon les critères du DSM-5) ayant entraîné une cirrhose éthylique nécessitant une greffe hépatique. Les patients sont abstinents lors de l’inclusion;
• absence d’un épisode dépressif sévère ou moyen actuel (MADRS < 20) ou d’un risque suicidaire évalué ;
• patients d’âge compris entre 18 et 70 ans ayant donné leur consentement libre et éclairé après avoir reçu une information écrite sur la procédure envisagée;
• score au MOCA test > à 20 ;
• patients ayant une bonne maîtrise de la langue française.

19 Les critères de non-inclusion sont les suivants :

• antécédents de traumatisme crânien avec perte de connaissance ;
• maladie somatique grave actuelle ou ancienne : accident vasculaire cérébral, diabète, troubles thyroïdiens, maladie épileptique, sérologie VIH positive;
• patients hospitalisés sous contrainte ;
• patients sous tutelle ou curatelle ;
• situation d’urgence ou patients incapable de donner personnellement leur consentement ;
• présence de pathologies neurologiques ou psychiatriques autres de l’axe I : dépression sévère, schizophrénie, trouble bipolaire, retard mental ;
• score au MOCA test < 20 ;
• syndrome de Korsakoff ou pathologie neurodégénérative ;
• femmes enceintes ;
• patient dont la passation de l’IGT peut s’avérer difficile : troubles visuels ou auditifs non corrigés, difficultés de compréhension et d’expression de la langue française ;
• patients pour lesquels un suivi est impossible ;
• personnes non affiliées à un régime de Sécurité sociale (ou non bénéficiaires d’un tel régime).

Critère d’évaluation

20Le critère d’évaluation principal est la rechute éthylique post-greffe hépatique. Cette rechute sera définie par une consommation éthylique à risque au moment de l’étude, soit 21 verres standards par semaine chez l’homme et 14 verres standards par semaine chez la femme. Un verre standard correspond à une quantité d’alcool pure de 10 grammes.

Schéma de l’étude

21Les patients souffrant d’une maladie hépatique alcoolique sévère, évalués dans le cadre d’un bilan pré-greffe systématique avant la transplantation hépatique sont vus lors d’une première consultation.

22 La première consultation a lieu lors du bilan pré-greffe. L’investigateur enregistre les données du patient et vérifie les critères d’éligibilité. Au cours de cette visite l’investigateur remet un exemplaire du formulaire d’information patient et recueille par écrit le consentement libre et éclairé du patient dont il a sollicité la participation avant la réalisation des examens. Durant cette première consultation, l’investigateur doit recueillir les données sociodémographiques et médicales du sujet, il réalise un bilan biologique spécifique ainsi qu’une évaluation psychiatrique puis effectue une passation de l’Iowa Gambling Task au sujet. Enfin, l’IGT est effectué.

23 Par la suite, les sujets seront suivis lors de 4 visites : à 1 mois post-greffe hépatique, 3 mois, 6 mois et 1 an avec un recueil des données liées à la consommation, à l’abstinence et au traitement actuel.

24 À chacune de ces consultations, l’abstinence sera évaluée au moyen d’un carnet de relevé des consommations d’alcool. Ce carnet de consommation, remis aux sujets au début de l’étude, permet d’indiquer le nombre de verres consommés chaque jour, le type d’alcool consommé, et de mesurer d’une façon simple et efficace la dose équivalente d’alcool correspondante. Les rechutes alcooliques sévères seront donc mises en évidence à partir de ces données, lorsque le seuil défini en critère d’évaluation de l’étude est dépassé. Il s’agit donc d’un relevé d’abstinence déclaratif. Il présente un biais d’information puisque les sujets peuvent minimiser leur consommation d’alcool lors du remplissage du carnet ou encore omettre de remplir le carnet régulièrement et donc ne pas se souvenir des quantités d’alcool consommées. Cependant, ce type de relevé de consommation déclaratif est justifié par le type d’étude observationnelle, et non pas interventionnelle.