1Un enfant avale une arête. Il s’étouffe. Un médecin intervient, il le sauve. Le père lui demande : « Combien vous dois-je docteur ? » Le médecin répond : « Ce que vous étiez prêt à m’accorder avant que j’intervienne pour sauver votre enfant. » Cette fable, contée par G.B. Shaw, montre combien la détermination du prix des soins est un enjeu d’une nature très particulière. Si, selon la formule consacrée, « la santé n’a pas de prix », il est toutefois nécessaire de lui en donner un, ne serait-ce que pour rémunérer ceux qui contribuent à l’entretenir.

2La nature même des prestations de santé rend problématique l’établissement de prix de marché. Il est donc utile d’examiner comment les prix se forment aux États-Unis et en France, le premier de ces pays se caractérisant par une confiance maintenue dans les vertus de la concurrence, le second ayant opté pour la régulation publique.

La santé n’a pas de prix… de marché

3Dès lors qu’un marché concurrentiel est, peu ou prou, en mesure de fonctionner, les prix qui se forment librement permettent d’une part d’orienter les choix des consommateurs et de révéler leurs vraies préférences, d’autre part de stimuler les efforts des producteurs pour la recherche du (ou des) meilleur(s) couple(s) prix/qualité. La liberté des prix apparaît alors comme le moyen le plus efficient de coordonner les acteurs et de tendre vers un optimum.

4Pour autant, ce résultat favorable ne peut être atteint que si certaines conditions sont réunies : multiplicité et indépendance des offreurs et consommateurs, information disponible sur les prix et la qualité, absence d’effets externes, rendements décroissants, absence de barrière à l’entrée sur le marché. Or, l’économie de la santé s’est constituée comme discipline spécifique à partir du constat que ces conditions étaient loin d’être réunies pour ce qui concerne le marché des soins. En 1963, dans un article considéré comme fondateur, J. K. Arrow recensait les caractéristiques du marché des soins qui le différencient des marchés habituels [1].

5Les relations médecin-malade ne sont pas réductibles à une relation marchande classique. Elles reposent, le plus souvent, sur la confiance et la durée ; les liens qui se nouent entre patients et médecins restreignent la portée d’une éventuelle concurrence. Cette relation est déséquilibrée : le médecin détient un savoir inaccessible aux patients. Le patient rémunère le service rendu et non un résultat. Il n’est pas en mesure d’évaluer la qualité du service qui lui est rendu, pas plus que d’apprécier si un résultat éventuel lui est imputable. Bien souvent, pour le patient, un prix élevé ne sanctionne pas une qualité supérieure mais en constitue l’indice a priori.

6L’achat de soins est provoqué par la survenance d’un risque : la maladie. L’aversion au risque conduit au développement de mécanismes d’assurance. Dès lors que la consommation des soins est socialisée, le consommateur, rendu plus ou moins insensible aux coûts de sa consommation, aura naturellement tendance à l’augmenter. Le producteur de soins peut tirer parti de cet « aléa moral » pour induire la consommation de services supplémentaires ou pour augmenter ses prix.

7L’offre de soins n’est pas plastique, des barrières à l’entrée limitent la concurrence des producteurs. L’exemple le plus net de ces barrières est le numerus clausus pour les études de médecine. Il est justifié par le souci de garantir la qualité mais sa portée va bien au-delà et il vise, de fait, à restreindre la concurrence entre les médecins. Si le numerus clausus ne s’expliquait que par le souci de la qualité, il faudrait expliquer pourquoi, au début des années 1990, seuls 3 500 jeunes d’une génération étaient jugés aptes à devenir médecins et pourquoi, au début des années 2000, on s’apprête à doubler ce nombre sans la moindre inquiétude quant à la qualité future de la médecine.

8Il existe bien d’autres situations où la concurrence entre les producteurs de soins est nécessairement réduite. La nécessité d’inciter à l’investissement dans la recherche pharmaceutique amène à protéger les nouveaux produits par des brevets : les laboratoires pharmaceutiques bénéficient donc, durant une certaine période, d’une position de monopole ou d’oligopole. Le marché des soins hospitaliers est largement local, et la production hospitalière est à rendement croissant, du moins jusqu’à une certaine taille ; les conditions d’une concurrence entre établissement de soins sont donc difficiles à réunir.

Les prix ont… un coût

9Face à ces imperfections radicales du marché de soins, les États adoptent des stratégies contrastées. Les États-Unis et la France peuvent apparaître comme des cas topiques. Les premiers se caractérisent par le souci de faire fonctionner, malgré les difficultés, des mécanismes de marché, alors que le second privilégie l’administration des prix. Ces deux modes de régulation semblent un élément majeur pour expliquer les écarts dans le niveau de dépenses de santé.

10En 2002, les Américains ont dépensé en moyenne 3 880 dollars PPA (parité de pouvoir d’achat) en services médicaux alors que les Français en dépensaient 1 874 [2]. Cet écart de 207% ne rend évidemment pas compte de manière significative des disparités entre la France et les États-Unis. Le PIB par tête étant plus élevé aux États-Unis qu’en France, les Américains ont sûrement une plus grande propension à consommer des soins que les Français ou, plus certainement, les professionnels de santé y obtiennent logiquement des rémunérations plus élevées en lien avec celles des autres professionnels de même niveau de qualification et de responsabilité. Mais même ramenées au PIB, les différences restent significatives. En 2002, les États-Unis consacraient 14,6% du PIB aux dépenses totales de santé contre 9,7% en France, soit un écart de 50%. Les mêmes données s’établissaient respectivement à 12,8 et 9,1% pour les dépenses de soins individualisables, soit un écart de 40%.

11Pourtant, ni la structure démographique – les États-Unis comptent 12,3% de personnes âgées de plus de 65 ans contre 16,3% en France – ni le niveau de couverture sociale ne peuvent expliquer cet écart. Il convient donc de s’interroger : les Américains, qui consacrent entre 50 et 40% de plus de leur richesse nationale à la santé que les Français, bénéficient-ils dans la même proportion, que ce soit en quantité ou en qualité, de soins supplémentaires ou payent-ils simplement plus cher un même niveau de service ?

12Bien évidemment, les prestations de soins ne sont pas un bien homogène. Il est présomptueux de vouloir décomposer les soins en prix d’une part et en volumes d’autre part. L’intensité et la qualité, essentielles en matière de soins, sont difficilement mesurables sur le plan national, et a fortiori difficilement comparables au niveau international. Toutefois, de nombreux indices laissent supposer que les Américains ne reçoivent pas des « quantités » de soins à hauteur de leur surcroît de dépenses.

13Ainsi, les écarts sur certaines données physiques relatives aux ressources mobilisées par le système de soins sont sans commune mesure avec les écarts de dépenses. Les États-Unis comptent 2,4 médecins pour 1 000 habitants contre 3,3 pour la France ; le nombre de consultations par habitant et par an serait aux États-Unis de 4,2 contre 7,9 pour la France [3]. Les États-Unis comptent 7,9 infirmières pour 1 000 habitants contre 7 pour la France. Les lits de soins aigus sont, aux États-Unis, au nombre de 2,9 pour 1 000 habitants contre 4 en France, le nombre de journées d’hospitalisation en aigu s’établit à 0,7 par habitant et par an contre 1,1 pour la France. Les Américains dépensent plus pour les médicaments que les Français (673 dollars PPA par tête contre 570), mais cet écart en valeur de 18% est inférieur aux écarts de prix (48 à 30% selon les estimations [4]). Les Français sont donc considérés comme les plus grands consommateurs de médicaments au monde.

14On pourrait soutenir que, même si les données physiques ne révèlent pas un volume de soins par tête supérieur à celui constaté en France, les soins dispensés aux États-Unis sont de meilleure qualité ou d’une plus grande intensité. Les résultats sanitaires ne viennent pas corroborer a priori cette hypothèse. Ainsi l’espérance de vie à la naissance s’élève à 77,1 ans aux États-Unis contre 79,2 en France. À 65 ans, elle s’élève à 16,4 ans pour les hommes et 19,4 ans pour les femmes aux États-Unis contre respectivement 16,9 ans et 21,3 ans en France. La mortalité infantile s’établit à 6,8 décès pour 1 000 naissances vivantes aux États-Unis contre 4,2 en France. Bien évidemment, ces données reflètent autant des conditions sociales et sanitaires générales que la qualité propre du système de soins. Toutefois, pour le moins, elles ne confortent pas l’idée que le système de soins américain serait globalement d’une qualité supérieure au système de soins français. Enfin, la satisfaction générale à l’égard du système de santé est largement inférieure aux États-Unis (40% de personnes très satisfaites ou plutôt satisfaites) à celle constatée en France (78% de satisfaction).

15Ces diverses indications conduisent de nombreux analystes à considérer que le surcroît de dépenses de santé aux États-Unis relativement aux pays de l’OCDE en général, et donc de la France en particulier, ne s’expliquent pas en grande partie par des « volumes » de soins plus élevés ou par une qualité supérieure mais renvoient pour l’essentiel à des différences quant au niveau des prix pratiqués. Aussi, à la question : « Pourquoi les États-Unis sont-ils si différents des autres pays pour ce qui concerne le niveau des dépenses de santé ? », des auteurs répondent vertement : « À cause des prix, idiot » [5]. Un niveau plus élevé des prix des soins pourrait ainsi, selon D.M. Cutler, expliquer un peu moins de la moitié de la différence des dépenses entre les États-Unis et les autres pays du G7 [6]. Il donne pour exemple les médecins américains dont le revenu serait le double de celui de leurs homologues, soit un écart bien supérieur à celui des PIB par tête. Ainsi, selon cette estimation qui semble modérée, les producteurs de soins seraient en mesure de capter à leur profit environ 2% de la richesse nationale des États-Unis à travers un régime de prix favorable.

16Fondamentalement, ces prix plus élevés suggèrent que les fournisseurs de soins bénéficient, sur un marché peu régulé par l’État comme celui des États-Unis, du fait des imperfections des mécanismes concurrentiels évoqués précédemment, d’un pouvoir de marché qui leur garantit, du moins comparativement à leurs homologues étrangers, une « rente » substantielle. Le moindre niveau des dépenses dans les pays où la régulation administrative est plus vigoureuse indique que ce pouvoir de marché est contrecarré par l’action des pouvoirs publics. La régulation administrative, dès lors qu’elle ne se traduit pas par des rationnements majeurs en volume comme c’est le cas en France [7], semble donc globalement faire preuve d’efficacité. En tout cas, elle semble favorable aux consommateurs de soins au détriment des producteurs.

17Après cet examen des effets globaux des modes de régulation des prix, il est possible, en se concentrant sur le point particulier des honoraires des médecins, d’apprécier leur fonctionnement concret en France puis aux États-Unis.

France : des prix politiques sans politique des prix

18En France, avant même l’instauration de la sécurité sociale, le marché n’a jamais été considéré comme un mode pertinent de régulation du prix des soins. La profession médicale s’est toujours opposée à une régulation concurrentielle de ses honoraires. Elle a toujours valorisé la confraternité et refusé la concurrence. Le code de déontologie en porte la marque qui, dans son article 67, stipule que « sont interdites aux médecins toutes pratiques tendant à abaisser, dans un but de concurrence, le montant de ses honoraires ». Compte tenu du sens actuel du mot « libéral », il y a quelque paradoxe à voir une profession dont le code de déontologie est aussi « anticoncurrentiel » proclamer avec autant de force son attachement au caractère libéral de son exercice.

19Pour la profession médicale, les honoraires doivent résulter d’une « libre entente » entre le médecin et son patient. Pour autant, celle-ci n’est pas un échange entre égaux, comme sur un marché classique, mais plutôt une relation empreinte de « paternalisme ». Pour la profession médicale, depuis le XIX^e siècle, les honoraires doivent tenir compte de la notoriété du praticien, de la nature et de la complexité de l’acte, du service rendu et des possibilités financières du patient. Tels sont toujours les critères qu’utilise le conseil de l’ordre lorsqu’il est appelé à se prononcer sur le respect du « tact et mesure » par les médecins du secteur II [8]. Seuls les médecins peuvent apprécier ces critères, même si l’on peut douter de leur capacité de diagnostic en ce qui concerne les « possibilités financières ». En fait, sous couvert de libre entente, ils appellent leurs patients à leur octroyer, en matière économique, la même confiance que celle qu’ils leur accordent en matière sanitaire.

20Bien évidemment, s’en remettre au pouvoir bienveillant des médecins entre en contradiction avec les exigences d’un système de sécurité sociale qui se donne pour objectif de garantir un niveau de remboursement. L’histoire de la sécurité sociale est celle d’un conflit, toujours actuel, du moins pour une partie de la profession, entre les pouvoirs publics et les médecins autour de la liberté des tarifs. Il avait trouvé un aboutissement en 1971, quand les tarifs négociés entre les caisses et les médecins s’imposaient à la quasi-totalité des médecins. Il a resurgi dès 1980 lorsque les médecins ont pu opter pour la liberté des tarifs. La forte croissance du nombre des médecins ayant opté pour les tarifs libres a abouti en 1991 à réserver cette possibilité aux nouveaux installés ayant exercé certaines responsabilités hospitalières.

21On perçoit combien ce compromis, s’il a été utile pour garantir l’accès aux soins, est bancal. Certains médecins fixent librement leurs tarifs (13% des omnipraticiens et 38% des spécialistes) alors que d’autres sont soumis à une régulation, certes négociée, mais néanmoins contraignante. Cette situation contrastée ne peut qu’entretenir des tensions, surtout au sein des spécialistes, qui revendiquent l’extension des tarifs libres. Le dernier avatar de ce conflit est la possibilité de dépasser les tarifs conventionnels en cas de non-respect du parcours de soins.

22Il faut souligner que le mode de fixation des tarifs dans le cadre des négociations conventionnelles n’obéit à aucune logique explicite. Alors que l’évolution des tarifs aurait pu être proportionnée pour conduire à une évolution des revenus de la profession en cohérence avec celle des revenus de la population générale ou de certaines catégories (cadres supérieurs), les médecins ont ainsi toujours refusé que la négociation s’articule autour d’une politique des revenus. Ils ont notamment fait obstacle à toutes les tentatives de régulation des tarifs en fonction de l’évolution des volumes d’actes, mode de régulation préjudiciable aux spécialités qui connaissent de fortes croissances en volume mais favorable aux généralistes dont l’activité est stagnante. Ils ont toujours exigé que la négociation s’organise autour de la notion de « juste valeur » de l’acte, notion qui ne renvoie à aucun critère de décision et transforme la négociation en un pur rapport de force politique.

23À cet égard, il faut souligner que ce dispositif a été plutôt favorable aux médecins. Sur la période 1980-2000, le pouvoir d’achat du revenu libéral net moyen des spécialistes a progressé de 39%, celui des généralistes de 21%, alors que celui du salaire net moyen progressait sur la même période de 15% [9]. Ce bilan relatif est encore beaucoup plus favorable si l’on prend en compte la période la plus récente : entre 2000 et 2003, la progression est en effet de 10,5% pour les spécialistes et de 12,6% pour les omnipraticiens [10], alors que le salaire net moyen ne progresse que de 1,3% [11]. Les augmentations de tarif obtenues par les généralistes en 2002 montrent à l’évidence combien la logique de fixation des tarifs dépend du rapport de force instauré par les généralistes (grève des gardes, dépassements sauvages des tarifs) et de la conjoncture politique (élection présidentielle). Cette logique politique aboutit à des hausses (croissance de la valeur du C de 14%, soit potentiellement une hausse des revenus supérieure dans la mesure où les charges ne sont pas proportionnelles aux honoraires) sans commune mesure avec les enjeux des conflits sociaux les plus vigoureux. Les syndicalistes du conseil d’administration de la Cnam ont ainsi entériné des niveaux d’augmentation qu’ils n’oseraient pas revendiquer lorsqu’ils défendent leurs mandants.

24Il est vrai que, dans le cadre des négociations conventionnelles, les hausses de tarif ont souvent été accompagnées d’engagements des médecins sur le bon usage des dépenses, et notamment sur la modération des prescriptions. Ces « contreparties » ont servi de justification aux hausses de tarif et permettent parfois de présenter le bilan des conventions comme équilibré pour le payeur [12]. Or, si les augmentations sont réelles, les contreparties sont le plus souvent virtuelles. Qui se souvient et se soucie encore de l’engagement pris par les généralistes, lors du passage du C à 20 euros, de prescrire à hauteur de 25% en dénomination commune internationale ? La convention de 2005 reprend cette même logique de contrepartie, il est trop tôt pour apprécier si ce sera avec plus de succès. Mais l’échec en ce domaine n’est-il pas logique ? Lorsque l’on connaît les difficultés à faire évoluer les pratiques médicales, on ne peut s’étonner que les engagements pris par les représentants des médecins, aussi bien intentionnés soient-ils, n’aient aucun effet sur la pratique quotidienne de leurs confrères. Mais, pour légitimer les hausses de tarifs, les deux parties aux accords (caisses et syndicats médicaux) n’ont-ils pas, fondamentalement, intérêt à se nourrir d’illusions ?

25Ce mode de fixation des tarifs sans logique entraîne au sein même de la profession médicale des disparités de revenu qui ne renvoient à aucune justification en termes de charge de travail, de responsabilité ou de compétence. Ainsi, les revenus nets issus de l’activité libérale des médecins s’étageaient entre 191 000 euros pour un radiologue et 64 000 euros pour un omnipraticien [13]. Globalement, la fixation administrative des prix semble avoir favorisé les spécialités techniques. Les tarifs, pour des raisons politiques évidentes, ne baissent quasiment jamais ; les spécialistes techniques capturent donc à leur profit les éventuels gains de productivité. De même, la régulation administrative ne permet pas de prendre en compte les rentes de situation qui peuvent résulter, après la période d’amortissement, d’investissements importants ou d’une utilisation intensive des équipements. La nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) devrait permettre d’opérer, au sein des actes techniques, une remise à niveau des tarifs à partir de données actualisées sur les dépenses et les charges de travail. Mais sa mise en œuvre s’effectue jusqu’à présent par réalignement vers le haut des actes sous-cotés sans aucune baisse de cotation. Cette démarche ne permettra donc pas au payeur de récupérer les gains de productivité et l’écart spécialité technique-clinique risque d’être accru. Cette classification, sauf à être actualisée en permanence, risque d’être rapidement obsolète. Or, ces actualisations sont peu probables dans la mesure où elles devraient se traduire par des baisses de tarif pour prendre en compte les progrès de productivité de certains actes.

26Il est parfois avancé que la régulation publique des prix est fondamentalement inefficace car les médecins compenseraient par des hausses de volume les contraintes administratives sur les prix. Cette hypothèse suppose que les médecins ont un fort pouvoir discrétionnaire sur les volumes et se comportent, non comme dans la théorie classique [14], mais en fonction d’une cible de revenu. Augmenter les tarifs devrait dans ce cas se traduire par une baisse du nombre d’actes. Or, il semble difficile de défendre cette thèse, du moins pour les généralistes, depuis les hausses de 2002 ; celles-ci, malgré leur ampleur, n’ont eu aucun effet visible sur la tendance en volume de l’activité des généralistes [15].

27Enfin, il faut souligner que ce mode de fixation négocié des tarifs n’a pas permis de faire évoluer la forme même de la rémunération. Malgré des tentatives d’introduire de nouveaux modes de tarification et un consensus des experts assez large sur la supériorité des formes mixtes de tarification (actes, capitation, paiement aux résultats), le paiement à l’acte reste dominant et l’introduction de nouveaux modes de rémunération n’a jamais fait l’objet d’un débat réel entre payeurs et représentants des médecins.

États-Unis : des politiques pour construire un marché

28Après l’examen des effets de la régulation administrative, un regard sur les États-Unis permet d’apprécier la dynamique de la formation des prix dans un pays où prévaut le recours au marché.

29Les limites traditionnelles du marché des soins y ont été toutefois clairement perçues. Aussi, aux États-Unis, la dynamique fondamentale des deux dernières décennies a été le développement des organismes de managed care au détriment des modes traditionnels d’assurance où l’organisme assureur se bornait à rembourser passivement les frais présentés par les patients. Ce mouvement avait pour ambition de substituer les organismes d’assurance aux patients pour assurer la fonction d’achat des soins et permettre ainsi un fonctionnement effectif du marché.

30Il s’agissait à la fois de modifier la nature même des soins dispensés et de peser sur leurs prix. Pour influer sur la nature des soins, les organismes de managed care ont mobilisé de nombreuses techniques (développement du gatekeeping, systèmes d’autorisations préalables, listes limitatives de médicaments, etc.). Mais un élément essentiel de leur action fut d’organiser des réseaux de soins à partir d’une contractualisation sélective avec certains des producteurs de soins. L’organisation de tels réseaux visait à la fois une meilleure coordination des soins et un renforcement du pouvoir de négociation des assureurs vis-à-vis des professionnels de santé. Les organismes de managed care étaient en effet en mesure d’obtenir des rabais et ristournes sur les prix habituellement pratiqués dès lors qu’ils garantissaient aux producteurs un afflux de clientèle. Les organismes de managed care ont donc modifié les pouvoirs relatifs sur le marché des soins en structurant l’achat des soins et en rééquilibrant ainsi les avantages « naturels » des producteurs de soins (concurrence limitée, asymétrie d’information, etc.).

31Il est admis que cette réorganisation du marché a eu un effet positif sur les dépenses de soins aux États-Unis et qu’elle est largement à l’origine de la décélération de la croissance des dépenses au cours des années 1990. Par ailleurs, il est également admis que les organismes qui ont poussé le plus loin cette logique d’organisation des soins (les HMO en particulier) sont en mesure de pratiquer des niveaux de prime largement inférieurs aux autres modes d’assurance santé.

32Il est toutefois particulièrement important pour le sujet qui nous occupe d’essayer de comprendre les raisons de cette performance. Les organismes de managed care peuvent s’avérer plus économiques :

• parce qu’ils prennent en charge des patients en meilleure santé : un phénomène de sélection adverse conduirait les assurés à « fort risque » à s’écarter des organismes de managed care plus contraignants quant à la nature des soins accessibles,
• parce qu’ils parviennent à modifier la nature des soins prodigués, et notamment à réduire le volume des soins dispensés, soit par rationnement, soit grâce à une meilleure organisation ou pertinence des soins dispensés,
• parce qu’ils obtiennent des prix moindres à travers la contractualisation sélective.

33Si d’autres études retiennent que le managed care modifie la nature des soins prodigués, celles-ci suggèrent que son efficacité relative est liée, pour l’essentiel, à sa capacité à peser sur les prix. À cet égard, on note que le revenu des médecins a décru pendant la seconde moitié des années 1990, soit pendant les années de plein développement du managed care.

34Il faut souligner de plus que l’influence du managed care ne se limite pas au seul niveau des prix mais qu’il modifie le mode même de rémunération des médecins en entraînant un développement de la capitation au détriment du paiement classique à l’acte. Les assureurs ont ainsi réussi à faire partager aux médecins les risques sur les volumes, ce à quoi ne sont jamais parvenus, on l’a vu, les pouvoirs publics français.

35Toutefois, ce renforcement du pouvoir des acheteurs de soins a lui-même suscité des réactions de la part des offreurs, et notamment des médecins. Ils se sont eux-même regroupés en réseaux, à travers des associations de praticiens indépendants (Independent Practice Associations, IPAs) ou des associations entre hôpitaux et médecins (Physician-Hospital Organizations, PHOs), pour négocier avec les organismes de managed care. Ces regroupements peuvent avoir, selon les autorités en charge de la politique de la concurrence aux États-Unis, plusieurs finalités : soit améliorer l’efficience des pratiques en créant une capacité de management médical, soit faciliter des pratiques anticoncurrentielles et, notamment, préserver les niveaux de prix. Ces autorités s’attachent donc à déterminer leur nature réelle et à empêcher le développement des organisations du second type [19]. Par ailleurs, les associations de médecins ont revendiqué des exemptions à la loi antitrust pour pouvoir négocier collectivement au motif que les « payeurs » sont désormais en position dominante sur le marché [20]. Cette possibilité leur a été jusqu’à présent refusée sur le fondement principal qu’il ne convient pas d’équilibrer d’éventuels monopsones par des monopoles mais plutôt de renforcer la politique antitrust du côté « acheteur ».

36Par ailleurs, les contraintes imposées aux assurés par les organismes de managed care, tout particulièrement les limites au libre choix du médecin du fait de la contractualisation sélective, ont suscité une insatisfaction croissante de leurs clients. Les organismes de managed care sont donc contraints d’offrir de plus en plus des produits ouverts, moins contraignants pour les assurés. Ce mouvement d’insatisfaction des consommateurs conjugué avec celui des médecins a conduit certains États à prendre des dispositions qui, notamment, interdisent aux organismes de managed care d’écarter des fournisseurs de soins dès lors qu’ils acceptent les conditions fixées pour l’accès au réseau (clause « any willing provider ») [21]. Ces évolutions réduisent le pouvoir de négociation des acheteurs sur le marché des soins.

37Au total, les aspirations des consommateurs, les réactions des producteurs, les interventions des pouvoirs publics ont émoussé depuis le début des années 2000 la capacité des acheteurs de soins à peser sur les prix et les pratiques. Les États-Unis renouent d’ailleurs avec des taux de croissance des dépenses de santé élevés. Les employeurs doivent supporter à nouveau des augmentations importantes du niveau des primes d’assurance pour couvrir leurs salariés. Le paiement à la capitation est désormais en recul. En réaction à ces évolutions, la tendance est à l’augmentation des franchises et de la participation des patients.

38En conclusion, même aux États-Unis où l’on fait fondamentalement confiance à la concurrence pour réguler le prix des soins, le marché n’est pas une donnée naturelle mais une construction en permanente évolution. L’organisation même du marché est un enjeu, la résultante d’initiatives et de conflits qui mobilisent les employeurs, les compagnies d’assurance et les organismes de managed care, les producteurs de soins, les pouvoirs publics. Les patients-assurés sont les arbitres ultimes mais leurs perceptions et leurs aspirations sont elles-mêmes largement influencées, si ce n’est façonnées, par les acteurs du système.

39En France, l’intervention publique, le monopole du payeur unique, font de la rémunération des professionnels de santé une question directement politique, la résultante de rapports de force dont on ne peut attendre qu’ils aboutissent à un résultat cohérent. Si ce mode de régulation laisse subsister de nombreuses rentes de situation, il ressort néanmoins de la comparaison qu’il semble globalement plus efficace que la concurrence pour contrebalancer les avantages « naturels » des producteurs sur le marché des soins.

40Les difficultés actuelles du managed care montrent combien il est difficile de faire fonctionner efficacement les mécanismes concurrentiels dans le domaine des soins. Elles se traduiraient même par des interrogations, parmi les acteurs du secteur de la santé aux États-Unis, sur la capacité du marché à organiser un système de soins efficient [22]. Pour autant, le choix du marché ou de la régulation publique n’est pas un choix technique s’appuyant sur les mérites comparés des deux systèmes. Le choix du marché aux États-Unis n’est pas seulement le produit d’une culture libérale particulièrement forte mais aussi la conséquence de l’action de groupes de pression puissants (les médecins dans l’après-guerre, les assureurs et l’industrie pharmaceutique actuellement) qui ont réussi à paralyser les initiatives de réforme visant à une plus grande intervention publique dans le domaine de la santé [23].