Une question de perception

1 Le revenu des professions de santé est un sujet où les a priori, les idées reçues et la passion l’emportent sur la connaissance objective et la raison. C’est un sujet tabou que les représentants de la profession n’évoquent jamais directement en public : les médecins ne défendent-ils pas toujours le seul intérêt de leurs malades ? Ils utilisent donc des voix détournées pour traiter de cette question centrale, notamment celle de la démographie médicale, ce qui n’est pas sans conséquences. En effet, neuf fois sur dix, ce qui se cache derrière les débats prétendument démographiques est la question du revenu. Quand on parle du nombre de médecins, le sujet traité est – presque toujours – le revenu des médecins. Sans cette clef, il serait impossible d’expliquer comment la profession a réussi à faire partager par le public un sentiment de pléthore et lui a annoncé brutalement une pénurie alors que le nombre de médecins en exercice continuait de croître. La démographie, sauf guerre ou épidémie, est une science relativement exacte qui offre peu de surprise de cette nature. Il existe bien entendu d’autres voies détournées pour traiter des questions d’argent sans en parler : la permanence des soins, leur qualité, l’accessibilité de tous au progrès médical, notamment en imagerie... « N’en parler jamais, y penser toujours », semble être le mot d’ordre de générations successives de représentants syndicaux, ce qui est aussi, nous allons le voir, une bonne devise tactique.

2 En dehors de la profession, si chacun a une idée précise du revenu des médecins, selon l’interlocuteur du moment, la perception bascule d’un misérabilisme sans fondement objectif à l’idée de grande aisance financière ; or, celle-ci n’a existé que pour un tout petit nombre de médecins durant une période brève (1955-1975). Cette perception contredite par les faits s’applique également aux professions paramédicales, à commencer par la profession d’infirmière, relativement bien rémunérée, tout au moins à l’hôpital en début de carrière, compte tenu de leur formation (bac + 3) – mais le salaire, souvent mis en avant, n’est pas tout le revenu : il faut y ajouter des primes en tout genre (indemnité forfaitaire de travaux supplémentaires, primes de rendement, de technicité, etc.) et les défraiements divers (week-end, nuit), non négligeables. Soulignons qu’en matière de revenu, tout est dans le « relativement ». Je n’ai aucune légitimité pour dire si gagner « plus » que telle ou telle profession ou occupation ayant, par exemple, un niveau d’éducation comparable, est bien, juste, « assez » ou, au contraire, injustifié ou inéquitable.

3 Toutefois, les économistes savent que les êtres humains, quelle que soit leur richesse, recherchent toujours « un peu plus » pour en avoir « assez » ; ils n’assoient donc pas leurs évaluations sur la seule perception par les intéressés de leur situation financière. En revanche, ils tentent de comparer des valeurs absolues de revenus et leurs évolutions relatives pour répondre à quelques questions empiriques simples avant de chercher à en comprendre l’économie politique. Par exemple, sachant qu’au cours du dernier quart de siècle le nombre de médecins et d’infirmières a quasiment doublé, alors que la population française croissait de moins de 20%, est-ce que le revenu de ces professions a baissé en valeur absolue ou relative, comme le laisserait prévoir une conception simpliste du marché [1] ?

L’importance des perspectives

4 Avant de répondre à cette question et quelques autres encore, soulignons qu’il est techniquement difficile de parler du revenu des médecins, même quand on accepte d’en briser le tabou. Les données qui permettent de réaliser les comparaisons les plus justes sont celles des revenus imposables, mais ces chiffres ne sont pas toujours disponibles avec la finesse souhaitée, notamment pour les médecins hospitaliers. Quelle que soit la qualité de cette notion, elle ne suffit toutefois pas ; le revenu moyen d’une année n’est pas celui d’une carrière, et les médecins commencent la leur très tard, même si, en tant qu’internes, ils sont mieux relativement mieux lotis que les autres étudiants qui réalisent des études longues (tous les autres doctorants, par exemple). Il convient en outre de tenir compte des conditions et du temps de travail, surtout depuis l’instauration des trente-cinq heures. Enfin, les moyennes ne disent pas tout. En effet, si certaines professions sont considérées comme très rémunératrices, la profession d’avocat par exemple, alors que leur revenu moyen n’est pas si élevé, c’est parce que certains membres du barreau gagnent très bien leur vie (plus d’un million d’euros), comme quelques rares médecins dans les années 1960.

5 La perspective de carrière compte également. J’ai remarqué que les jeunes membres d’une profession réagissaient non pas tant à leur rémunération immédiate qu’à leur espérance de revenus futurs. En 1983, à la tête de la direction des hôpitaux, j’ai dû faire face à une longue grève des internes et des chefs de clinique. Leur revendication principale concernait leurs rémunérations, gardes et astreintes comprises, alors qu’ils étaient déjà très sensiblement mieux rémunérés que leurs anciens des années 1960 et 1970. Pourquoi donc faisaient-ils grève à cette époque et pas quelques années plus tôt ? Je me suis rendu compte qu’il ne serait pas facile de les satisfaire en accédant à leur demande officielle car, si leur revenu immédiat importait, il n’était pas le sujet principal de leurs revendications. Les chefs de clinique qui manifestaient à l’époque avaient en effet commencé leurs études en 1970, alors qu’il n’y avait en France que 60 000 médecins, peu d’internes, et que les membres de l’élite médicale [2] étaient assurés de réaliser une rapide carrière hospitalière ou de créer une belle clientèle en ville. Ils acceptaient des situations précaires en préparant et présentant plusieurs fois (jusqu’à cinq) le concours de l’internat, vivant de remplacements et autres gardes. Treize années plus tard, les choses avaient changé : le nombre de médecins en exercice avait déjà quasiment doublé (120 000), les ouvertures de postes offertes au début des années 1970 à l’occasion de la construction des grands hôpitaux généraux et des nouveaux CHU n’existaient plus : les places étaient prises par leurs jeunes anciens. Il devenait également difficile de constituer une clientèle rapide en s’installant où la majorité l’aurait désiré, notamment dans les grandes villes universitaires… Certes, la rémunération des internes et des chefs de clinique des années 1980 était bien meilleure que celle de ceux qui les avait précédés, mais leur espoir de revenu n’était plus le même, d’où leur insatisfaction, quelle que soit la générosité des gouvernants. Elle fut cependant, à l’époque, grande. En 2005, la situation est inverse : les étudiants en médecine découvriront quand ils s’installeront une situation plus favorable qu’aujourd’hui pour deux raisons, la baisse du nombre de médecins en exercice et la croissance de la demande de soins. Ils seront dans une situation idéale pour avancer leurs exigences de rémunération (nous verrons ce qu’ils ont obtenu en situation en principe défavorable !).

6 L’idée que l’on se fait donc du revenu relatif d’une profession est liée au revenu de l’ensemble de la carrière mais est principalement associée à la valeur de l’extrême supérieur [3]. À l’exception de quelques biologistes, radiologues et praticiens ayant investi dans des cliniques, on ne devient plus « riche » en pratiquant la médecine, comme certains avocats et un tout petit nombre d’architectes [4]. Certes, les revenus des médecins sont très confortables, plus du double de ceux des cadres, mais l’on ne peut plus constituer une fortune en exerçant la seule médecine clinique.

Quelques chiffres

7 Pour comprendre la situation actuelle, rappelons que le nombre de médecins a plus que triplé en quarante années : en 2005, il y a 205 000 médecins en exercice ; quant aux infirmières, leur nombre a doublé en vingt-cinq ans pour dépasser 420 000 en 2001. L’offre de compétences s’est donc accrue.

8 Philippe Ulmann [5] a pu montrer que, pendant la période 1985-2000, si l’on choisissait pour base 100 l’année 1985, le revenu des fonctionnaires français passait à l’indice 109 en l’an 2000, celui des employés du secteur privé à l’indice 112, celui des généralistes à l’indice 108 [6], celui des infirmières du secteur public à l’indice 121, celui des spécialistes à l’indice 135 et celui des médecins hospitaliers à l’indice 165. Durant cette période, seules deux professions de santé avaient un revenu qui baissait : les infirmières libérales (indice 92) et les kinésithérapeutes (indice 90) libéraux. En quelques mots, donc, les professions de santé n’ont pas subi durant la même période, comme les avocats et assimilés (indice 93) ou les architectes (indice 104), les dures lois du marché du fait de l’augmentation de l’offre, même si les généralistes n’ont pas reçu de faveurs particulières durant ces quinze années. Depuis l’année 2000, la situation des médecins s’est encore très sensiblement améliorée.

9 Selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de l’emploi et de la solidarité [7] (tableau), « le pouvoir d’achat des médecins libéraux a, au total, augmenté de 17% » entre 1993 et 2003. Durant la même période, l’augmentation du pouvoir d’achat du salaire annuel moyen des Français a été, selon l’Insee, de l’ordre de 6%. La croissance du pouvoir d’achat moyen des médecins fut surtout forte en fin de période : 1,9% à partir de 1997 puis 3,8% entre 2000 et 2003. Toutefois, en 2004, le revenu des généralistes a baissé de 5,2% et a ainsi atténué l’effet de la croissance des années 2002 (+ 7,8%) et 2003 (+ 4,6%). Mais, même dans ces conditions, le revenu des généralistes a crû plus vite que celui des Français [8], ce qui les console peu quand ils se comparent aux spécialistes. En effet, à l’exception des pédiatres dont le revenu a baissé en 2004, les autres spécialistes ont connu un sort toujours enviable l’année passée : leurs recettes sont en hausse, tout comme leurs bénéfices, souvent de plus de 3%.

10 Pour ce qui est des praticiens hospitaliers (PH), leurs émoluments bruts se sont très profondément améliorés en vingt ans pour aboutir à une situation enviable pour les autres agents de la fonction publique [9]. Sans compter les indemnités pour gardes et astreintes et les éventuels revenus du secteur privé [10], ils gagnent aujourd’hui 25% de plus que les hauts fonctionnaires (professeurs d’université, ambassadeurs, préfets, administrateurs civils). Par exemple, les 7 037 euros du treizième échelon des PH peuvent se comparer aux 5 600 euros de l’échelle lettre E de la fonction publique, en remarquant toutefois que si tous les PH ayant poursuivi une carrière « normale » atteignent le treizième échelon, les échelles lettres D, E, F et G de la fonction publique d’État ne bénéficient qu’à un tout petit nombre de hauts fonctionnaires. Enfin, la réglementation des trente-cinq heures s’applique aux praticiens hospitaliers [11], ce qui constitue une augmentation considérable du taux de rémunération des heures travaillées. Les enquêtes réalisées avant la mise en œuvre de cette réglementation indiquaient en effet que les médecins hospitaliers travaillaient pour les hommes cinquante-trois heures par semaine et pour les femmes quarante-deux heures. Dans la pratique cependant les choses sont plus complexes : un praticien peut travailler trente-cinq heures, mais la base de rémunération des jours « RTT » conduit à une durée de travail implicite d’environ quarante-trois heures si l’on inclut les récupérations, et la rémunération supplémentaire pour plage « hors norme » s’applique seulement au-delà des quarante-huit heures. Sans étude rigoureuse, il est donc difficile de mesurer avec précision cette augmentation qui n’apparaît pas dans les échelons indiciaires ; mais elle est sensible, de l’ordre de 20%.

Une nette préférence

11 La société française a donc clairement favorisé la rémunération de ses médecins qui est financée, quel que soit leur statut, pour au moins 50% de son montant par des fonds de l’assurance maladie. Ils ont été, au sens propre du terme, économiquement valorisés mais, nous l’avons déjà vu, pas tous de la même façon. Une des caractéristiques du système français demeure que les généralistes sont très sensiblement moins bien payés que les spécialistes : respectivement 64 000 euros de revenu pour les premiers et 98 000 pour les seconds [12] en 2003, soit 50% de plus pour les spécialistes ; si la comparaison se faisait avec les radiologues, dont le revenu moyen la même année était de 191 000 euros, la variation serait de 300%. Cette différence ne cesse de s’accroître depuis vingt-cinq ans. Un étudiant en médecine n’a pas besoin d’être très informé pour connaître cette différence substantielle et en tirer les conséquences. La comparaison des tarifs lui donne une autre indication de cette nette faveur des spécialistes. Le tarif relatif des consultations d’un généraliste en secteur 1, comparé à celui d’un spécialiste, était déjà sensible (35%) avant la réforme récente, elle ne fait que l’accroître pour atteindre, en 2005, 50%, hors parcours de soins. On mesure la distance qu’il y a de la parole aux actes pour le « pivot » du système de santé qu’est, nous dit-on, le généraliste. L’on constate ainsi, au-delà des discours, qui est avantagé. « Il n’y a pas d’amour mais des preuves d’amour », remarquait Cocteau. Les généralistes semblent en manquer, les spécialistes n’ont que l’embarras du choix pour toucher du doigt la trébuchante considération gouvernementale.

12 Ayant déjà obtenu beaucoup, ils souhaitent plus encore et demandent aujourd’hui l’allègement des « pénalités » – les restes à charge du patient – hors parcours de soins. Ils recherchent donc une liberté de leurs honoraires à condition que ceux-ci soient remboursés par l’assurance maladie. Ce serait pour eux le meilleur des mondes, certes, mais un monde inflationniste et économiquement bien peu libéral ! La capacité de la CSMF à tenir depuis 1930 un double discours en toute impunité est fascinante. Le « libéralisme » à la sauce médicale et, de ce point de vue, également pharmaceutique, n’a rien de libéral au sens où l’entendent les habitants du reste du monde ayant suivi trois heures de cours d’économie. Le monopole d’exercice et la solvabilité de la demande par des fonds publics sont en effet antinomiques des fondements mêmes du marché concurrentiel.

13 La différence accrue de la rémunération entre spécialistes et généralistes contredit, nous semble-t-il, les intentions de la réforme du médecin traitant, dont il est généralement accepté que ce serait, dans la plupart des cas, un généraliste. Si donc la responsabilité du médecin traitant s’accroît, notamment en matière de tenue du dossier médical, ce ne sera le plus souvent pas le cas de leur rémunération. Comment comprendre que ce rôle, soi-disant « central », soit exercé par la portion de la profession (52%) dont le revenu relatif augmente le moins vite ? Comment, sans hypocrisie, s’étonner des difficultés de recrutement des généralistes chez les jeunes générations ? Rien d’étonnant, ils ne sont que rationnels, ils n’écoutent pas les discours ministériels, l’examen des rémunérations de leurs collègues leur suffit. D’où vient cette différence entre la parole et les actes ? La réforme n’aurait-elle pas pour objectif, non de confier un rôle pivot au généraliste, mais de permettre aux spécialistes d’avoir la liberté de leurs honoraires, tout au moins hors du parcours de soins ? Cette hypothèse, elle, n’est pas contredite par les faits.

14 Remarquons par ailleurs que la rémunération des médecins français est inversement proportionnelle au temps qu’ils consacrent à la seule clinique. Les psychiatres (54 000 euros), les dermatologues (59 000 euros), les pédiatres (63 000 euros), les pneumologues (65 000 euros), les rhumatologues (65 000 euros), tous cliniciens et médecins traitants potentiels, ne sont pas mieux, voire parfois moins bien, lotis que les généralistes (64 000 euros). En revanche, les cardiologues (100 000 euros), les ophtalmologues (106 000 euros), les chirurgiens (111 000 euros) se placent déjà dans une autre catégorie de revenus. Les anesthésistes (144 000 euros) et les radiologues (191 000 euros) sont, eux, nettement les plus favorisés. Leur métier est-il plus difficile ? Chacun en jugera, mais il ne nous vient pas à l’esprit d’arguments incontestables qui permettraient de démontrer que les responsabilités qu’assument les anesthésistes sont sensiblement plus lourdes que celles des chirurgiens, ou qu’il est plus ardu, ou socialement plus méritoire, d’être radiologue que généraliste.

15 Les positions particulières des anesthésistes et des radiologues s’expliquent par des raisons spécifiques à chacune de ces professions. En ce qui concerne les radiologues, tout d’abord la distinction entre le forfait « technique » et le forfait « intellectuel », donc entre la rémunération de la machine et celle du médecin, inventée pour le scanner, n’a pas été généralisée à tous les actes d’imagerie, loin s’en faut. Les radiologues peuvent donc bénéficier du coût de l’amortissement de la machine au-delà de son point mort théorique et ce faisant jouir de ce que les économistes appellent une « rente ». De plus, ils accroissent leur revenu en améliorant l’organisation du travail de leur cabinet, le circuit de leur patient, le rôle respectif du secrétariat, des manipulateurs et de l’équipe médicale, le bon usage des logiciels de traitement et d’archivage des images. À actes comparables [13], du fait de cette recherche d’efficacité, ils coûtent d’ailleurs moins cher à l’assurance maladie que de nombreux services hospitaliers. La recherche du profit n’a pas que des inconvénients, mais les cliniciens purs n’ont pas les mêmes possibilités d’amélioration de leur revenu.

16 Pour ce qui est des anesthésistes, leur situation favorable s’explique, me semble-t-il, par une conjonction de facteurs entre d’une part la valeur que notre société attribue à la « précaution » et d’autre part la capacité qu’a eue cette profession de valoriser à son profit cette exigence sociale.

Des répercussions sur l’hôpital

17 L’importante différence de revenu entre spécialistes de ville a également de lourdes conséquences sur le fonctionnement des hôpitaux publics. Je ne sais quelle cécité persistante conduit les responsables successifs de ce secteur à ne pas voir que le marché de l’emploi médical est un seul et même marché, que les médecins exercent en ville ou à l’hôpital. Sans invoquer de raisonnement économique complexe, un peu de logique permet de prévoir, avec les seuls chiffres présentés ici, qu’il y a et qu’il y aura des problèmes de recrutement des radiologues, des anesthésistes et des chirurgiens à l’hôpital public du fait du seul différentiel de revenu entre l’hôpital et la ville. À moins d’augmenter les revenus des hospitaliers jusqu’à atteindre le revenu le plus élevé des médecins libéraux – les radiologues aujourd’hui –, des difficultés de recrutement à l’hôpital dans certaines spécialités persisteront. Toutefois, outre les conséquences financières d’un ajustement par le haut, une telle mesure serait inéquitable et poserait à son tour des problèmes de recrutement en ville. Donc, de deux choses l’une, soit l’assurance maladie mène une politique de revenu cohérente entre les différentes spécialités et s’ajuste d’une certaine façon sur le secteur public, avec ou sans coefficient correcteur pour le risque d’installation [14], soit les établissements publics disposent d’une marge de manœuvre importante pour négocier au cas par cas, ou tout au moins spécialité par spécialité, les revenus des médecins. Il serait également possible de s’inspirer du modèle canadien où les médecins, en ville comme à l’hôpital, sont payés à l’acte, mais où les reversements croissent par palier au-dessus d’un certain niveau de revenu. On voit bien que notre cote est très mal taillée, que la rémunération hospitalière est plutôt favorable dans les spécialités cliniques et défavorables dans les spécialités médicotechniques et chirurgicales, et que rien de tout cela n’est véritablement géré.

La politique de l’autruche

18 Les médecins libéraux se sont toujours refusés de débattre de revenus, en vertu d’un autre aspect de la fiction du prétendu libéralisme médical qui érige le paiement à l’acte en principe quasi religieux [15]. Ils ne parlent donc que d’actes et de tarifs mais pas de revenus, ce qui mène au chaos actuel et aux bénéfices aussi sensibles que discrets d’une corporation ! Quant aux hôpitaux publics, ils vivent sur l’hypothèse que le métier de médecin est le même que le praticien soit biologiste ou chirurgien, réanimateur ou dermatologue. Peut-être ! On en mesure les conséquences.

19 Bien entendu, la question du montant des revenus n’est pas la seule. Les modalités de rémunération sont tout aussi importantes. Une des caractéristiques du système de santé français vient du fait que nous sommes quasiment les seuls Occidentaux (États-Unis compris) à payer les généralistes à l’acte. Nous avons récemment montré [16] que ce système de rémunération induisait d’importants conflits d’intérêts, à savoir des situations où l’intérêt du médecin pouvait diverger de celui de son malade, sans parler de l’intérêt – clairement antinomique – de celui qui cotise à l’assurance maladie, le grand oublié. Les raisons pour lesquelles le système de santé français est inflationniste sont connues (paiement à l’acte, non-contrôle des pratiques cliniques, baisse de productivité de l’hôpital public, surprescription de médicaments) et ignorées.

20 Si la question du revenu des médecins est une question centrale de la politique de santé, ce n’est pas tant du fait de son importance en valeur absolue dans les dépenses d’assurance maladie (ils ne représentent que 12%) que de ses conséquences indirectes sur le fonctionnement des hôpitaux, le recrutement de certaines spécialités, la dévalorisation de la médecine clinique en général et de la médecine générale en particulier. En outre, tous les pays, sauf le nôtre, ont compris que le paiement à l’acte comme modalité principale – redevenue quasiment unique depuis la dernière convention – de paiement du médecin traitant était, redisons-le, inflationniste. La somme des intérêts individuels a des conséquences collectives faciles à mesurer, sans invoquer le vieillissement de la population ou le progrès technique dont les impacts sont minimes. La réforme récente ne sera pas la dernière, quoi qu’ait prétendu Philippe Douste-Blazy. Elle aggrave plus qu’elle ne réduit les questions structurelles, il est vrai fort anciennes, du système de santé français. Il faudra y remédier si l’on veut un jour cesser de faire payer 10% de nos dépenses de santé par les générations futures.