Associations et santé publique, de l'état de crise à une vraie reconnaissance

1L’État vient de se doter d’une loi complétant l’appareil législatif de la santé publique. La santé publique comme volonté collective de prévenir les maladies et les accidents et plus largement de promouvoir la santé nous concerne tous.

2Avec la visée de permettre aux personnes et aux groupes d’être acteurs de leur santé, en renforçant les capacités de le faire, en éclairant les choix, en interpellant les pouvoirs publics pour qu’ils en donnent les moyens, les associations de santé publique, de prévention y contribuent pleinement. Elles jouent un rôle indispensable entre la population et les institutions, elles ont construit une expertise issue de leur expérience, en particulier du fait de leur implication très forte dans les espaces et les programmes qui, depuis quelques années, organisaient le champ de la santé publique (conférences régionales de santé, programmes régionaux et locaux de santé, programmes d’accès à la prévention et aux soins…).

3Portées par des choix politiques, entre autres, les emplois jeunes, elles se sont professionnalisées, ont inventé de nouvelles pratiques, ont appris à travailler en réseau pour répondre à la transversalité des enjeux de santé dans les territoires.

4Bien sûr, le tableau reste contrasté, le monde associatif est d’une diversité extrême et paie toujours le prix des maillons faibles. Mais le monde associatif gagne à être mieux connu avec ses richesses d’implication, d’analyse, de relations, d’actions, son évolution profonde sur une décennie qui en a fait un interlocuteur fiable des pouvoirs publics en matière de santé et de développement social.

5Après une décade de développement, la crise est là, crise politique, économique, idéologique.

6Crise politique avec la fin programmée des emplois aidés, un resserrement des perspectives sur la culpabilisation et le contrôle des individus plutôt que sur les déterminants collectifs, un modèle de plus en plus « top down » construit par des experts sans la nécessaire prise en compte des réalités de terrain, sur des approches de plus en plus sectorielles, thématiques, rejetant la complexité constitutive de la santé.

7Crise idéologique avec la mise en place d’un quasi-marché sur lequel les associations sont progressivement mises en concurrence avec d’autres « prestataires de services » alors qu’elles sont supposées faire du lien, s’inscrire dans des partenariats élargis.

8Crise économique enfin car les associations sont les premiers fusibles quand les budgets publics se gèlent, elles sont la variable d’ajustement quand il faut réduire les déficits car il est rare qu’elles puissent se constituer en force de pression.

9Confrontées à cette crise, les associations de santé publique ont d’importants enjeux à relever.

10Enjeux de solidarités : il est important que la situation ne replie pas chacun sur ses problèmes, mais que les difficultés et les propositions puissent être collectivisées et mises en débat : il faut retrouver un sens de l’action collective, et (re)trouver des formes de travail qui puissent la supporter, la faciliter. L’état d’alerte financière dans lequel se trouvent certaines associations impose de se mobiliser collectivement. Les plus petites associations, les plus fragiles devront être tout particulièrement accompagnées dans la transition en cours.

11Enjeux de proposition et d’organisation : devant le questionnement posé par la nouvelle loi de santé publique, il faut que les associations se mettent en situation de retrouver un modèle plus coopératif avec les pouvoirs publics, pour porter les dimensions clés de la promotion de la santé : globalité, participation, réseau, accompagnement, territorialité, durée, réseau au sein des plans régionaux de santé à venir. Pour cela de nouvelles formes d’élaboration collective et d’organisation inter-associatives (fédérations, réseaux…) sont à construire, à renforcer. Il faudra défendre collectivement l’importance d’un tissu associatif capable de s’adapter, de renforcer son efficacité, ses capacités de coopérer, de relever le défi d’évolutions nécessaires tout en préservant l’essentiel, ses valeurs, sa proximité avec les personnes et les groupes.

12Enjeux d’alliance : les associations doivent renforcer leurs liens avec les acteurs administratifs, les chercheurs, les universitaires pour approfondir leurs méthodes, se mettre en situation d’évaluation continue, renforcer leur capacité d’utiliser et de produire les « données probantes » que le monde politique réclame pour réévaluer ses allocations de ressources, c’est toute la question de la négociation de la construction de critères d’évaluation intégrant le développement social et ne se limitant pas à la réduction des risques sanitaires individualisés.

13Enjeux de positionnement : les associations de santé publique ne doivent pas s’enfermer dans un clivage opposant d’un côté des prestations de service (qui en feraient des instruments des politiques publiques) et d’un autre côté la représentation des intérêts de la population (qui en ferait un pôle de contestation de ces mêmes politiques). L’originalité associative prend des deux : en gérant une quasi-délégation de service public tout en développant une capacité de rencontre et de support de la population qui enrichira ces mêmes politiques. Ce positionnement renvoie à l’évolution du projet associatif et à sa capacité d’évoluer en conservant ses valeurs, celles de la promotion de la santé, celles de la santé publique, celles de la démocratie sanitaire.

14Enjeux de reconnaissance : l’avenir des associations de santé publique passe aussi par leurs capacités à faire reconnaître leurs besoins : besoin d’un cadre plus assuré, besoin d’outils de financement adaptés, besoin de négociations et non d’imposition de modes de faire, besoin de soutiens à leurs plans de formation, à leurs réorganisations, à une certaine pérennisation de leur fonctionnement structurel. Il est temps, aujourd’hui, pour les associations, de sortir d’une position de quémandeurs perpétuels, toujours remise en cause, pour investir une position d’adultes partenaires et d’y être reconnues. La renaissance, inscrite dans la loi, des conférences régionales de santé, la prochaine mise en place des groupements régionaux de santé publique, l’orientation croissante vers une territorialisation des politiques de santé l’imposent.

15Relever ces défis est la condition pour renforcer une politique de prévention et de promotion de la santé que le corps social et politique réclame sans vouloir en prendre les moyens… qui sont pourtant bien proches et disponibles…