Description du cas

5Créé avant 2005, dès la première vague de création, ce GMF est né d’un noyau de médecins de famille travaillant déjà ensemble auquel se sont jointes deux infirmières travaillant à temps plein, détentrices d’un diplôme de 1^er cycle universitaire. De taille moyenne, il compte aujourd’hui 24 médecins de famille et dessert près de 21 000 patients inscrits dont plus de 155 diabétiques ont été suivis conjointement. En juin 2011, au total 36 OC étaient en vigueur dont 16 reliées à une technique de soins, 20 à la médication, les six concernant le diabète (tableau II).

Tableau II

Informations sur les ocd en vigueur. Selon la date d’entrée en vigueur, le type, l’objet et la clientèle visée

Date d’entrée Type Objet Clientèle visée 11-2005 Médication Initier et administrer du glucose per os lors d’un épisode d’hypoglycémie chez un patient dont l’état de conscience n’est pas altéré Enfant Adulte 11-2005 Médication Administrer du glucagon lors d’hypoglycémie chez le patient dont l’état de conscience est altéré Enfant Adulte 04-2006 Médication Ajuster le dosage d’insuline lors du suivi de la clientèle diabétique Adulte 03-2008 Technique de soin Initier les mesures diagnostiques et thérapeutiques pour le contrôle glycémique pour les patients diabétiques de type 1 ou II (HbA1c) Adulte 03-2008 Médication Ajuster l’antihyperglycémiant oral (chlorhydrate de metformine) et/ou l’hypoglycémiant oral (glyburide) lors du suivi de la clientèle diabétique Adulte 03-2011 Technique de soin Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques à des fins de dépistage dans le cadre des activités cliniques préventives (glycémie chaque 3 ans : glucose, bilan lipidique chaque 3 ans : HDL-LDL, cholestérol total, triglycérides) Adulte a

Informations sur les ocd en vigueur. Selon la date d’entrée en vigueur, le type, l’objet et la clientèle visée

^a Cet item concerne les patients sans risque (âgés de 40-60 ans) et ceux avec au moins deux facteurs de risque (âgés de 18-60 ans). Élargissement de l’OC datée du 03-2008.

Schéma

6Le schéma présente les retombées des OCD (figure 1). La section de gauche concerne les professionnels, celle de droite le patient, au centre leurs interactions. Trois niveaux de lecture sont possibles. Les thèmes dans les ellipses constituent le premier niveau de lecture. Ils sont emboîtés l’un dans l’autre afin de souligner leur porosité et leur influence réciproque (ex : les interactions infirmière-patient font partie de l’autogestion qui, elle-même, s’inscrit dans la trajectoire de vie du patient). Les ellipses fléchées conduisent à des précisions sur le thème nommé au niveau supérieur. Ainsi au deuxième niveau, l’interaction infirmière- patient satisfaisante se détaille comme étant un échange personnalisé fréquent, centré sur une situation récente qui a une rétroaction positive/encourageante, et un ajustement rapide et sécuritaire de la médication. Le troisième niveau de lecture renseigne sur le processus à l’œuvre dans la triade, nommé convergence. Elle est possible en raison de la collaboration professionnelle intensifiée qui permet des interactions infirmière-patient dans le cadre d’un suivi conjoint (ellipse fléchée pointillée de gauche). La convergence s’orchestre à partir de la capacité de chaque partenaire à moduler les interactions de la triade, à manifester sa réceptivité et ses visées. La représentation en diagramme en secteur illustre qualitativement qu’autant le médecin, le patient et l’infirmière manifestent ces trois éléments. Le troisième niveau précise, en caractère gras, les résultantes ultimes ; à gauche pour les professionnels, à droite pour le patient. Le schéma est commenté et appuyé par des verbatim. Une narration, dans l’encadré 1, illustre le processus de convergence.

Figure 1

Retombées des ordonnances collectives pour le suivi conjoint du diabète (OCD)

Retombées des ordonnances collectives pour le suivi conjoint du diabète (OCD)

Niveau 1

7La vision de sa pratique, comme médecin ou infirmière, et l’étendue de pratique envisagée au sein de cette nouvelle entité clinique s’inscrivent dans une trajectoire professionnelle. Elles modulent les pratiques collaboratives initiales et l’intensification de la collaboration au sein du GMF.

8Médecin 2 « D’abord il fallait comprendre le travail des infirmières en GMF. Moi je suis un médecin d’urgence. Pour moi l’infirmière c’est de l’or en barre mais je n’avais pas l’expérience de travailler avec des infirmières en clinique ».

9Médecin 3 « On n’avait pas envie de continuer à faire du suivi de diabète, de prescrire l’hémoglobine glyquée chaque trois mois, et puis de monter les insulines avec un téléphone tous les deux jours, ou de faire venir le patient trois fois par semaine pour monter ses insulines… Ce n’était pas intellectuellement satisfaisant ; on trouvait que nos compétences médicales n’étaient pas bien utilisées. Si on veut voir les patient les plus malades, si on veut en prendre plus en charge, il faut déléguer les choses que les infirmières peuvent faire aux infirmières, et les infirmières sont meilleures que nous, les études le prouvent, pour suivre les diabétiques ; elles ont un meilleur contrôle du diabète. On a plusieurs données sur ça ».

10Médecin 7 « Systématiquement, maintenant, lorsque mes patients prennent deux ou plus médicaments ou de l’insuline pour le diabète, je les réfère aux infirmières pour faire un suivi en alternance. Parce que, souvent, ces patients ont d’autres problèmes ; quand je les vois, si on patauge dans l’insuline, on n’a pas le temps de régler d’autres affaires ».

11Les OCD permettent à l’infirmière d’étendre sa pratique autonome dans un cadre sûr pour lequel ses compétences sont mises à profit. Pendant le suivi, l’infirmière occupe un rôle d’intervenant pivot.

12Infirmière 1 « Cela nous permet de faire un meilleur enseignement aussi ».

13Infirmière 2 « Il y a en a beaucoup [patients inscrits] qui ne savent pas qu’il y a des infirmières ; c’est vraiment ceux que les médecins nous réfèrent pour des ajustements, comme le coumadin ou les maladies chroniques comme le diabète. Ceux-là, on les appelle régulièrement ; s’ils ont quelque chose, c’est nous la personne-clé, la personne-ressource à la clinique ».

14Selon la perspective du patient, le diabète s’inscrit dans une trajectoire de vie plus large. Autogérer ses soins et interagir avec l’infirmière se fait en résonance les expériences vécues « avec son corps » (exemple : cancer, accident, alcoolisme, suivis médicaux antérieurs) et comme acteur social (exemple : occupation, isolement social, pauvreté). Être accueilli avec respect et bienveillance favorise la reconnaissance de sa valeur comme être unique et met en perspective sa propre façon de se considérer, de se soigner.

15Patient 2 « […] ma santé, moi, depuis que je ne travaille plus [rires] Je suis un homme fini […] Je me fiche de ma santé, mais quand un médecin me dit une affaire, les mots du médecin comptent pour moi. Mais je me fous de ma santé […] Elle [infirmière] est fine avec moi, je me sens important ».

16Même si le rapport à soi et aux autres module les comportements d’autogestion et leur rythme d’adoption, tous les participants (médecin-infirmière-patient) affirment que le suivi conjoint stimule l’autogestion et rapportent des interactions patient-infirmière satisfaisantes.

Niveau 2

17Les interactions patient-infimière donnent lieu à des échanges personnalisés effectuant des retours sur des situations vécues récemment et offrent une occasion de rétroaction positive ou encourageante. L’ajustement de la médication est jugé plus rapide que le suivi médical usuel et sécuritaire. Les échanges sont centrés sur les notes que rédige le patient dans son carnet ; il est incité à y colliger tous les éléments qui influencent la glycémie. Ce contact fréquent et orienté favorise l’apprentissage par l’expérience. Il renforce la régularité des comportements de surveillance, de prise de médicaments et de saines habitudes de vie. Ensemble, patient et infirmière reconnaissent les tendances glycémiques et identifient les causes des écarts entre les glycémies attendues et observées. Exposé de façon répétée à ce retour, le patient intériorise le processus d’analyse des variations glycémiques.

18Patient 7 « J’écris tout dans mon carnet […]. C’est comme cela que j’ai appris à faire mes ajustements, avec les conseils et les explications ».

19Patient 1 « Elle a des bonnes questions. Elle dit : « Vous rappelez-vous pourquoi vous êtes à 10 ? Vous rappelez-vous de ça ? » Moi, je l’ai écrit [désigne le carnet de glycémie] ».

20Le patient augmente ses connaissances et ses habiletés techniques. Progressivement, il devient plus confiant dans sa capacité à agir sur sa glycémie en posant des gestes car il anticipe mieux les effets de son action sur la glycémie. Il adopte une perspective de modération et de résolution de problème.

21Patient 6 « Même à cela [26 ans de suivi par un endocrinologue], ma sœur et moi, on savait comment, mais on ne se piquait pas comme il fallait. L’infirmière m’a dit : « Ici, on n’accepte pas les bleus ».

22Patient 4 « Mon infirmière me dit : “Une fois de temps en temps, on peut se permettre, peut-être pas une au complet [barre de chocolat], mais la moitié ; quand vous avez fait beaucoup d’efforts, vous pouvez intégrer ça dans vos glucides. Calculez”. On négocie, on intègre ça, on n’exagère pas, ni d’un bord ni de l’autre ».

23Les patients rapportent vivre des expériences de succès et d’appui. Viser progressivement des cibles glycémiques ou des objectifs plus personnels et recevoir des encouragements maximisent les probabilités de réussite.

24Patient 8 « Le diabète, c’est comme un travail en plus de mon travail. […] Le surplus de poids et le diabète, c’est lourd à porter. […] J’ai des succès ; je mange bien, plus varié et j’ai réduit mes quantités. Elle m’encourage ».

25L’introduction de l’insuline suscite des appréhensions ; les verbaliser, puis identifier et surveiller ses symptômes idiosyncrasiques d’hypoglycémie et connaître les méthodes préventives et correctives outillent le patient. Selon sa compréhension, il est invité à être le plus autonome possible.

26Patient 4 « Je ne me vois pas toute seule. Comment vais-je gérer ça ? Comment que je peux savoir si je peux baisser mon insuline ou la monter ? [Citant l’infirmière] “Si cela ne va pas mieux, montez-le de 2.” […] On dirait qu’elle est en train de m’instruire pour savoir comment le faire ».

27Infirmière 2 « Je peux enseigner au patient comment ajuster, si je sais qu’il est capable […] je lui fais appliquer à lui aussi [OCD] […] je leur remets ça entre les mains aussi. Les médecins sont d’accord avec cela […] si je sais que c’est sécuritaire ».

28Au cours du suivi, l’infirmière accueille les émotions négatives liées au fardeau de la maladie ou de la vie en général. Au besoin, elle invite le patient à consulter diverses ressources (banque alimentaire, nutritionniste, psychologue, groupe d’entraide, etc.) et à la rappeler, même si le suivi conjoint est terminé. Plusieurs patients s’en prévalent.

Niveau 3

29Un mouvement de convergence se manifeste au sein de la triade. Il repose sur la capacité de chacun : à poursuivre ses visées respectives ; à moduler les interactions ; et à manifester de la réceptivité aux propos des autres. Le récit présenté dans l’encadré l’illustre. Ultimement, les infirmières et les médecins apprécient la concordance accrue entre leurs compétences, leur emploi du temps et le sens qu’ils accordent à leur travail. Ils estiment contribuer à une offre de service plus efficiente que le suivi médical solo. Les patients affirment être rassurés par leurs propres compétences à gérer le diabète, ainsi que par l’accès aisé aux ressources professionnelles en temps opportun.

30Patient 6 « J’ai un contact direct, c’est rassurant […] Je suis complètement en confiance […] C’est un ensemble aussi, ce n’est pas juste le fait que l’infirmière soit là ; c’est le suivi, puis les explications qu’on a. Lorsqu’on a un diagnostic, on devrait connaître ça au départ […] Parce que tu comprends mieux aussi ce qui t’arrive ».

Préoccupations face au suivi conjoint

31Malgré les bénéfices, les participants soulèvent des préoccupations liées au suivi avec OCD. Pour les médecins, l’offre de service se joue dans une tension constante entre les obligations d’offrir des services optimaux aux diabétiques et aux autres clientèles. La disponibilité des OCD ne signifie pas que le suivi conjoint soit initié par tous les médecins du site. Un médecin a rapporté qu’une patiente a refusé le suivi conjoint en verbalisant que cela lui donnait l’impression d’un désintéressement de la part de son médecin. La perception du suivi conjoint qu’ont les patients avant de s’y engager devrait être explorée plus systématiquement par le médecin, cela amorcerait déjà le mouvement de convergence. Le nombre de rencontres patient-infirmière à tenir n’étant pas connu dès le départ, pour certains patients, cela s’avère un engagement plus soutenu qu’envisagé. Certaines OCD ont exigé des activités de formation continue pour les infirmières. Le fardeau émotif entourant l’initiation de l’insuline est géré, en partie, par les infirmières en répartissant ce type d’intervention dans leur semaine de travail. Un volume accru de patients et/ou des impératifs rigides pourraient menacer cette stratégie qui, rappelons-le, maintient la réceptivité de l’infirmière très active dans ce processus.