La réforme des soins primaires au Québec

3Au début des années 2000, le Québec a entrepris d’importantes réformes de son système de santé, impliquant plus particulièrement les soins de santé primaires. Deux nouveaux modèles d’OSSP ont été mis en place : le GMF en 2003 et la CR en 2005 [12]. Un GMF est composé de six à dix médecins qui travaillent avec des infirmières pour fournir des services à des patients inscrits, sur une base non-géographique (entre 10 000 et 15 000 personnes par GMF). Le GMF bénéficie d’une subvention du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) en soutien à son fonctionnement, en échange d’une offre minimale de services et selon le nombre de patients inscrits. Il offre également une accessibilité accrue grâce à des heures d’ouverture prolongées et à la participation à un système de garde régional. En novembre 2013, il y avait 255 GMF accrédités, dont 41 à Montréal et 38 en Montérégie, les deux régions qui ont participé à cette étude. Un modèle complémentaire au GMF a été implanté dans les deux régions à l’initiative de l’Agence régionale de la santé : la CR. Celle-ci vise plus spécifiquement à améliorer l’accessibilité, en favorisant la prestation des services sans rendez-vous et l’accès aux supports techniques de radiologie et de laboratoire ainsi qu’aux spécialistes. Elle bénéficie d’un soutien financier de l’Agence régionale. En août 2013, il y avait 52 CR au Québec, dont 36 à Montréal et quatre en Montérégie. La distinction entre GMF et CR est souvent floue, d’autant plus que certains OSSP ont un double statut de GMF et de CR, bénéficiant ainsi de deux sources de financement : provinciale et régionale. En novembre 2013, 32 OSSP avaient le double statut de GMF-CR à Montréal et en Montérégie.

4L’objectif de cet article était d’apprécier dans quelle mesure ces nouvelles formes d’OSSP favorisent une meilleure expérience de soins pour les individus atteints de maladies chroniques, en comparaison avec les autres formes d’OSSP qu’on retrouve au Québec.

Enquêtes auprès de la population et des OSSP

5Notre étude comportait deux enquêtes, menées en 2010, dans les deux régions les plus peuplées du Québec, Montréal et la Montérégie [15]. Ces deux régions représentaient, en 2010, 43 % de la population totale du Québec [16]. La première enquête a été réalisée par téléphone auprès de 9 180 adultes âgés de 18 ans ou plus choisis au hasard dans la population. L’échantillon a été stratifié de façon non proportionnelle (environ 400 répondants dans chacun des 23 territoires appartenant aux deux régions). Les données ont été pondérées afin de tenir compte des probabilités de sélection inégales résultant de l’échantillonnage stratifié. Une pondération poststratification a été appliquée pour l’âge et le sexe, basée sur les données estimées du recensement canadien en 2010 [17]. Le taux de réponse à cette enquête a été de 56 %. Le questionnaire populationnel portait sur l’affiliation des répondants aux OSSP, leur profil d’utilisation de services de santé, leur expérience de soins, leurs besoins non comblés et les services préventifs reçus entre 2008 et 2010 [15]. Le questionnaire a été construit principalement à partir de deux instruments validés pour évaluer l’expérience de soins, soit le Primary Care Assessment Survey et le Primary Care Assessment Tool [18-20], auxquels nous avons ajouté quelques questions lorsque le sujet n’avait pas été abordé. Outre les informations obtenues sur l’expérience de soins, le questionnaire auprès de la population permettait également de documenter certaines caractéristiques individuelles des répondants telles que le sexe, l’âge, le niveau de scolarité, la situation économique, la perception de l’état de santé et la présence de morbidités [15].

6La seconde enquête incluait toutes les OSSP (N = 606) dans les deux régions [21]. Le taux de réponse à cette enquête a été de 62 %. Dans chaque organisation, un informateur-clé, généralement le médecin chargé des questions professionnelles et administratives de l’OSSP, a rempli le questionnaire.

7Les deux enquêtes ont été jumelées grâce à l’identification, par les répondants à l’enquête populationnelle, de leur source habituelle de soins primaires au cours des deux années précédant l’enquête. À défaut d’identifier une source habituelle de soins, le répondant identifiait l’OSSP qu’il avait le plus fréquentée durant les deux dernières années. Cette OSSP était alors considérée comme sa source habituelle de soins.

Maladies chroniques sélectionnées

8Les données sur les maladies chroniques proviennent du questionnaire populationnel, dans lequel il était demandé aux répondants si un médecin leur avait déjà dit qu’ils étaient atteints de certaines maladies. Parmi ces maladies, nous avons retenu les suivantes : affections cardiaques (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque), respiratoires (broncho-pneumopathie chronique obstructive, asthme), musculo-squelettiques (arthrite, arthrose, rhumatisme), facteurs de risque (FR) cardiométabolique (hypertension, diabète, hypercholestérolémie) ou autres maladies chroniques (accident vasculaire cérébral, cancer, etc.). Les répondants étaient ensuite classés en fonction de la présence ou non de ces maladies chroniques. Les personnes qui étaient atteintes d’une seule maladie étaient classées dans la catégorie correspondant à cette maladie. Celles qui étaient atteintes de plusieurs maladies chroniques étaient classées dans la première catégorie figurant dans la liste de maladies triées selon un ordre hiérarchique décroissant, comme l’indique le diagramme présenté dans la figure 1. Cet ordre correspond à un nombre décroissant de morbidités multiples associées à la morbidité principale [14].

Figure 1

Classification hiérarchique des utilisateurs d’OSSP selon le groupe de maladies chroniques auquel ils appartiennent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

Classification hiérarchique des utilisateurs d’OSSP selon le groupe de maladies chroniques auquel ils appartiennent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

Différents modèles d’OSSP

9Un modèle d’OSSP a été attribué à chacune des organisations à l’aide de listes administratives tenues par le MSSS et les Agences de santé et services sociaux de Montréal et de la Montérégie. Les OSSP ont été classées de la façon suivante : GMF, CR, OSSP ayant le double statut GMF-CR, Centres locaux de services communautaires (CLSC) et unités de médecine familiale (UMF), cabinets médicaux de groupe, cabinets médicaux à prestataire unique. Les CLSC sont des OSSP à gouvernance publique mises en place dans les années 1970, combinant la prestation des services sociaux et de santé ; les médecins y sont généralement salariés. De plus, ce modèle d’OSSP intègre les différentes actions de santé publique au niveau local, en interaction étroite avec la direction régionale de santé publique. Les UMF sont des unités d’enseignement qui reproduisent en grande partie la philosophie des soins préconisée par le CLSC, mettant l’accent sur l’approche psychosociale et la prévention [22]. Parmi les différents modèles d’OSSP, les cabinets médicaux de groupe et à prestataire unique demeurent les organisations dominantes en termes de nombre et de volume de patients traités [23, 24]. Ils sont régis par une gouvernance privée, sous le contrôle des médecins, qui y sont rémunérés à l’acte. Les charges sont partagées mais non les revenus. Pour cette étude, les GMF implantés dans un CLSC ou dans une UMF ont été classés dans la catégorie GMF.

Expérience de soins

10Les variables dépendantes concernent l’expérience de soins rapportée par les utilisateurs de services au cours des deux années précédant l’enquête (2008-2010). Les données sur l’expérience de soins se rapportent à la source habituelle de soins primaires. Six indices ont été construits à partir de 33 indicateurs issus du questionnaire : accessibilité des services, continuité des soins, globalité, résultats des soins, perception de besoins non comblés et services préventifs reçus. Les quatre premiers indices d’expérience de soins sont exprimés par des scores sur une échelle de zéro à dix points. La présence de besoins non comblés au cours des six mois précédant l’enquête, rapportée par le répondant, est mesurée en pourcentage. Enfin, les services préventifs reçus sont mesurés par le pourcentage des services préventifs reçus par les répondants parmi ceux recommandés par les lignes directrices, compte tenu de leurs caractéristiques individuelles [25]. La liste des indicateurs qui composent les indices d’expérience de soins et la construction des indices se trouvent dans l’un de nos articles publiés [26].

Analyse des données

11Des analyses de régression linéaires multi-niveaux ont été utilisées pour mesurer l’association entre les modèles d’OSSP et l’expérience de soins chez les personnes atteintes de maladies chroniques. La variable portant sur la présence de besoins non comblés étant dichotomique une analyse de régression logistique multi-niveaux été appliquée. Dans toutes les analyses, nous avons utilisé le sexe, l’âge, le niveau de scolarité, la situation économique et l’état de santé perçu comme variables d’ajustement. Le logiciel STATA [12] a été utilisé pour effectuer les analyses.

La couverture populationnelle des modèles d’OSSP

12La figure 2 montre l’importance des différents modèles d’OSSP au regard de leur nombre, de leur taille, du nombre d’utilisateurs pris en charge et d’individus atteints de maladies chroniques. Les cabinets de groupe constituent la catégorie la plus importante en termes de pourcentage d’utilisateurs pris en charge (39,7 %) alors que les GMF représentent la catégorie la plus importante parmi les nouvelles formes d’OSSP (25,3 %). Les cabinets médicaux à prestataire unique, tout en représentant une proportion de près du tiers des OSSP, ne représentent qu’une faible proportion de médecins qui y exercent et un faible pourcentage d’utilisateurs pris en charge. En revanche, les nouvelles formes d’OSSP (GMF-CR, GMF et CR) sont généralement de grande taille et prennent en charge un pourcentage proportionnellement élevé d’utilisateurs. Les individus atteints de maladies chroniques sont proportionnellement bien partagés entre les différents modèles d’OSSP.

Figure 2

Répartition (en %) des OSSP et proportion des utilisateurs desservie selon le modèle d’OSSP, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

Répartition (en %) des OSSP et proportion des utilisateurs desservie selon le modèle d’OSSP, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

Caractéristiques individuelles et expérience de soins

13Le tableau I présente les caractéristiques individuelles des utilisateurs selon le groupe de maladies chroniques auquel ils se rattachent. Par exemple, les hommes sont davantage représentés que les femmes dans la catégorie des maladies cardiaques et des facteurs de risque cardiométabolique. Les individus sont plus âgés dans le groupe des maladies cardiaques et plus jeunes dans celui des maladies respiratoires et autres maladies chroniques. Le pourcentage d’individus de niveau de scolarité primaire est plus élevé dans la catégorie des maladies cardiaques. Enfin, le pourcentage d’individus ayant une perception mauvaise ou moyenne de leur état de santé est plus élevé dans la catégorie des maladies cardiaques et plus faible dans les catégories facteurs de risque cardio-métabolique et sans maladie chronique. Ces résultats semblent refléter un degré croissant de gravité des maladies.

Tableau I

Caractéristiques individuelles (en %) et expérience de soins (score moyen sur 10) des utilisateurs selon le groupe de maladies chroniques auquel ils se rattachent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)^a

Sans maladie chronique Maladies cardiaques Maladies respiratoires Troubles musculo-squelettiques FR cardio-métabolique Autres maladies chroniques (n = 2 733) (n = 573) (n = 899) (n = 1 103) (n = 894) (n = 625) Caractéristiques individuelles Sexe – Homme 46,0 58,5 a 38,9 a 33,5 a 56,2 a 43,0 Âge – 65 ans ou plus 4,6 53,2 a 16,5 a 37,4 a 32,2 a 7,7 a Niveau de scolarité – Primaire 6,1 28,4 a 13,8 a 18,2 a 17,6 a 6,4 Situation économique – Très faible 6,8 11,7 a 11,6 a ?9,8 6,7 6,9 Perception de l’état de santé – Mauvaise ou moyenne 4,7 41,5 a 22,1 a 20,4 a 15,4 15,7 a Expérience de soins Accessibilité des services 7,00 6,89 a ?6,80 a ?6,72 a 6,88 6,64 a Continuité des soins 7,73 8,81 a ?8,28 a ?8,77 a 9,04 a 8,20 a Globalité 8,10 8,36 a ?8,21 ?8,37 a 8,73 a 8,02 Résultats de soins 8,34 8,70 a ?8,46 ?8,74 a 9,14 a 8,43 Présence de besoins non comblés (en %) 18,5 12,4 a 25,3 a 16,0 8,9 a 25,3 a Services préventifs reçus (en %) 55,6 62,1 a 63,0 a 63,1 a 67,3 a 63,3 a

Caractéristiques individuelles (en %) et expérience de soins (score moyen sur 10) des utilisateurs selon le groupe de maladies chroniques auquel ils se rattachent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)^a

^a p ? 0,05 (Réf. : individus sans maladie chronique).

14Sauf pour l’accessibilité, l’expérience de soins est généralement plus favorable pour les individus atteints de maladies chroniques comparativement à ceux qui ne le sont pas (tableau I). Cependant, les individus appartenant aux groupes maladies respiratoires et autres maladies chroniques semblent avoir l’expérience de soins la moins favorable. Pour tous les individus atteints de maladies chroniques, l’accessibilité des services est généralement plus faible relativement aux personnes sans maladie chronique, alors que la continuité des soins est plus élevée. La répartition des utilisateurs dans les modèles d’OSSP selon les catégories de maladies chroniques révèle que le pourcentage d’individus par maladie varie peu entre les OSSP (tableau II).

Tableau II

Répartition des utilisateurs de chaque type d’OSSP (en %) selon le groupe de maladies chroniques auquel ils se rattachent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)^a

Sans maladie chronique Maladies cardiaques Maladies respiratoires Troubles musculo-squelettiques FR cardio-métabolique Autres maladies chroniques Total GMF-CR (n = 731) 43,8 9,3 15,2 14,6 19,3 a 17,8 100 GMF (n = 1 730) 38,4 8,6 12,3 17,2 13,3 10,2 100 CR (n = 606) 43,3 9,6 12,5 14,2 18,7 a 11,7 a 100 CLSC/UMF (n = 342) 44,7 7,9 13,5 14,9 11,7 17,3 100 Cabinet médical de groupe (n = 2 711) 39,9 8,2 13,5 15,8 14,0 18,6 100 Cabinet médical à prestataire unique (n = 706) 35,4 a 7,2 12,5 18,7 17,4 a 18,8 100

Répartition des utilisateurs de chaque type d’OSSP (en %) selon le groupe de maladies chroniques auquel ils se rattachent, 2008-2010 (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)^a

^a p ? 0,05 (Réf. : cabinet médical de groupe).

L’expérience de soins selon le groupe de maladies chroniques et le modèle d’OSSP

15Le tableau III présente les résultats des analyses de régression multi-niveaux, d’abord sur l’association entre les maladies chroniques et l’expérience de soins pour tous les utilisateurs de services, ensuite sur l’association entre les modèles d’OSSP et l’expérience de soins pour les individus atteints de maladies chroniques. Dans le cas de l’association entre la présence de maladies chroniques et l’expérience de soins, on observe que le score de continuité des soins et le pourcentage de services préventifs reçus sont plus élevés pour tous les individus atteints de maladies chroniques, comparativement à ceux qui n’ont pas de maladies chroniques. Le degré d’accessibilité est moins élevé pour les individus dans les groupes maladies respiratoires et autres maladies chroniques. Ces mêmes individus rapportent un degré plus élevé de besoins non comblés. Les individus dans la catégorie facteurs de risque cardio-métabolique, pour leur part, rapportent à un degré moindre des besoins non comblés. Enfin, la globalité et les résultats de soins présentent des profils similaires : les individus atteints de maladies cardiaques, de troubles musculo-squelettiques et de facteurs de risque cardio-métabolique rapportent des scores plus élevés pour ces deux indicateurs.

Tableau III

Association entre l’expérience de soins des utilisateurs, leur groupe de maladies chroniques et le modèle d’OSSP constituant leur source habituelle de soins, 2008-2010 ^a (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

Accessibilité des services Continuité des soins Globalité Résultats de soins Présence de besoins non comblés Services préventifs reçus Coeff. p Coeff. p Coeff. p Coeff. p OR p Coeff. p Parmi tous les utilisateurs de soins primaires (n = 6 827) Groupe de maladie chronique (Réf. : sans maladie chronique) Maladies cardiaques – 0,061 0,467 0,664 0,000 0,326 0,001 0,365 0,000 1,088 0,565 6,371 0,000 Maladies respiratoires – 0,150 0,028 0,402 0,000 0,142 0,077 0,104 0,154 1,602 0,000 5,174 0,000 Troubles musculo-squelettiques – 0,087 0,167 0,499 0,000 0,262 0,000 0,295 0,000 1,224 0,054 5,011 0,000 FR cardio-métabolique – 0,005 0,940 0,682 0,000 0,487 0,000 0,516 0,000 0,674 0,003 9,101 0,000 Autres maladies chroniques – 0,231 0,003 0,295 0,000 – 0,105 0,248 0,049 0,558 1,515 0,000 4,349 0,000 Parmi les utilisateurs de soins primaires atteints d’au moins une maladie chronique (n = 4 094) Modèle d’OSSP (Réf. : cabinet médical de groupe) GMF-CR 0,005 0,975 – 0,536 0,001 – 0,241 0,144 – 0,441 0,001 1,073 0,649 – 2,041 0,253 GMF 0,016 0,869 0,131 0,151 0,134 0,182 0,032 0,698 0,962 0,719 0,609 0,580 CR 0,201 0,245 – 0,977 0,000 – 0,664 0,000 – 0,819 0,000 1,287 0,116 – 7,821 0,000 CLSC/UMF – 0,202 0,229 – 0,112 0,463 0,351 0,048 0,068 0,650 0,964 0,863 3,689 0,063 Cabinet médical à prestataire unique – 0,393 0,000 0,337 0,001 0,375 0,001 0,190 0,056 0,861 0,332 2,668 0,041

Association entre l’expérience de soins des utilisateurs, leur groupe de maladies chroniques et le modèle d’OSSP constituant leur source habituelle de soins, 2008-2010 ^a (Régions de Montréal et de la Montérégie, Québec, Canada)

^a Les résultats sont ajustés pour le sexe, l’âge, le niveau de scolarité, la situation économique et la perception de l’état de santé des utilisateurs.

16La deuxième partie du tableau III montre les résultats de l’analyse de régression multi-niveaux pour l’association entre les modèles d’OSSP et l’expérience de soins chez les individus atteints de maladies chroniques. Concernant l’accessibilité, tous les modèles d’OSSP se comparent au cabinet médical de groupe, à l’exception du cabinet à prestataire unique, qui montre un niveau plus faible d’accessibilité. Aucun des six modèles d’OSSP ne se démarque du cabinet médical de groupe au chapitre des besoins non comblés. Le cabinet médical à prestataire unique se distingue par un niveau élevé de continuité, de globalité des soins et de services préventifs reçus. La CR obtient des scores plus faibles d’expérience de soins, tant pour la continuité, la globalité, les résultats de soins que les services préventifs reçus. Le GMF/CR suit les mêmes tendances que la CR pour la continuité et les résultats de soins. Le GMF, pour sa part, se démarque du cabinet de groupe pour aucun des indicateurs.

Forces et limites

23La plus grande force de notre étude est le jumelage d’une enquête populationnelle d’expérience de soins à une enquête organisationnelle auprès de toutes les organisations des services de soins primaires. Ce jumelage nous a permis de dresser un portrait global de l’organisation des services de soins primaires dans les deux régions les plus peuplées du Québec qui représentent plus de 40 % de la population totale [16].

24Notre étude comporte également des limites. Comme c’est le cas dans toutes les enquêtes, la perception des répondants peut être influencée par des biais de mémoire et de désirabilité sociale. De plus, comme il s’agit d’un devis transversal et non longitudinal, il n’est pas possible de faire de l’inférence causale. À partir de nos résultats, nous ne pouvons donc pas conclure à des effets favorables ou défavorables associés à l’implantation de nouveaux modèles d’OSSP, puisque notre devis transversal ne nous permet pas de contrôler pour l’effet de sélection possible des OSSP qui sont devenues GMF ou CR. Enfin, il n’existe pas de mesures universellement acceptées de l’expérience de soins et nos résultats s’appliquent spécifiquement à la façon dont nous avons construit ces indices.