Échantillonnage et collecte de données

5 La population de l’étude se compose de 20 bénéficiaires et sept dentistes (tableau I). L’échantillonnage, non probabiliste et accidentel, repose sur des critères d’inclusion spécifiques. Les critères d’inclusion des bénéficiaires portaient sur la parité entre hommes et femmes, la nationalité libanaise, le domicile dans un des deux gouvernorats étudiés et un âge supérieur ou égale à 21 ans et inférieur ou égale à 64 ans. Les critères d’inclusion des dentistes visaient la parité (homme/femme), une expérience professionnelle supérieure à deux ans et une installation dans un des deux gouvernorats étudiés (figure 1).

Figure 1

Les gouvernorats du Liban et les zones enquêtées

Les gouvernorats du Liban et les zones enquêtées

6 Méthode de collecte : les données ont été recueillies en ayant recours à la méthode d’entretiens semi-directifs, réalisés auprès de la population cible. Au cours de ces entretiens, l’enquêteur a exploré les perceptions, les attitudes, les représentations sociales et les facteurs déterminant le comportement de recours aux soins buccodentaires de la population libanaise étudiée.

7 Pour les besoins de l’enquête de terrain, deux guides d’entretien ont été élaborés en se basant sur la revue de littérature à partir d’un existant construit et utilisé précédemment [15, 16]. Le guide des bénéficiaires a été rédigé en arabe. Il était composé de 12 questions divisées en trois parties : la santé dentaire, la perception du dentiste, la pratique du recours aux soins dentaires et les facteurs favorisant/entravant le recours. Le guide des professionnels a été rédigé en français et en arabe, et a été divisé en trois parties : l’expérience de la profession, la perception par le dentiste de l’avis des patients en rapport avec le recours aux soins dentaires, et les facteurs favorisant ou entravant le recours aux soins buccodentaires. Les deux guides ont été testés auprès de sept bénéficiaires et de deux dentistes respectivement. La saturation des résultats a été atteinte à la seizième entrevue des bénéficiaires et à la cinquième entrevue des dentistes.

Considérations éthiques

8 Les données ont été recueillies avec le consentement libre et éclairé des interrogés et dans le respect de la dignité des participants et de leur vie privée. Les entretiens ont été anonymisés pour garantir la confidentialité des données [17]. Les entretiens ont été enregistrés avec l’autorisation expresse des personnes interviewées. Les bandes sonores ont été détruites après retranscription.

Analyse des données

9 Les entretiens semi-dirigés ont été intégralement retranscrits. Les verbatims ont été regroupés par question dans un tableau de synthèse pour être analysés. Les discours des bénéficiaires et des dentistes ont été analysés séparément, puis catégorisés selon la théorie du comportement planifié [18]. L’explication du comportement des Libanais face aux soins dentaires repose ainsi sur le modèle PRECEDE/PROCEED de Green et Kreuter [19]. Ce dernier est un modèle qui permet d’analyser la situation, de déterminer les priorités et les objectifs intégrés au sein du programme de promotion de la santé [20] et de bien visualiser la relation entre les facteurs environnementaux et les comportements individuels [21]. Selon ce modèle, le premier acronyme PRECEDE renvoie aux facteurs « prédisposants qui motivent le recours aux soins dentaires et qui sont associés aux connaissances, aux perceptions, aux attitudes et comportements des citoyens-bénéficiaires vis-à-vis du dentiste et des soins dentaires, les facteurs facilitants et ceux de renforcement, identifiés par le diagnostic éducationnel et environnemental et de l’évaluation de ce diagnostic » [21], alors que le second acronyme, PROCEED, renvoie aux « politiques, réglementations et organisations dans le développement éducationnel et environnemental » [20]. Composé d’approximativement neuf étapes, ce modèle sert à guider l’implantation et l’évaluation des programmes de santé.

Validité Interne et Externe

10 Cette étude répond aux critères de validité interne. Elle est fiable, car les propos des personnes interviewées ont été enregistrés, retranscrits soigneusement et vérifiés auprès de certaines d’entre elles par la suite. Elle est crédible, car elle suit une méthode scientifique de collecte de données par entretiens semi-directifs ; elle est plausible par la cohérence présentée avec d’autres informations et connaissances mises en évidence dans la revue de la littérature montrant les trois facteurs qui influencent le comportement de recours aux soins selon le modèle conceptuel de Kreuter et Green : facteurs prédisposants, facilitants et de renforcement [22, 23]. Une triangulation des données entre chercheurs (l’analyse des transcriptions a été faite par deux chercheurs, puis revue par un troisième) ainsi qu’une triangulation de sources (bénéficiaires et dentistes) ont permis la validation des résultats. La validité externe est obtenue et concerne la transférabilité des données à d’autres contextes du pays ; l’échantillon de convenance ou accidentel représente la diversité de la population étudiée dentistes/bénéficiaires, les résultats rejoignent les données des études internationales, et une saturation des données est atteinte pour décrire le plus exactement possible la population étudiée [24].

Facteurs prédisposant le recours aux soins dentaires

Selon les dentistes

Facteurs facilitant le recours aux soins dentaires

Selon les dentistes

28 La comparaison entre les réponses des dentistes et des patients montre que l’accessibilité financière est le principal facteur de renoncement aux soins. Les praticiens en ont conscience « […] l’argent vient en premier lieu » (H, 44 ans) ; « c’est le facteur financier, car pas de couverture » (F, 42 ans). D’autre part, selon les dentistes, seuls l’environnement physique de la clinique dentaire et l’hygiène pourraient être considérés comme des facteurs facilitant les visites régulières des bénéficiaires. Les dentistes ont enfin mentionné que certaines techniques de soins utilisées au cours du traitement rassurent le patient « […] l’utilisation de la caméra intra buccale qui permet au patient de voir tout ce qui se passe lors des soins […] » (H, 28 ans). Enfin, les conditions d’exercice ont été considérées comme un facteur entravant, car elles usent le dentiste par la fatigue et les difficultés du marché « […] elle est fatigante. Même au niveau physique je me fatigue trop » (F, 42 ans) et « la profession devient de plus en plus dure au Liban […] » (H, 38 ans).

Facteurs de renforcement

29 En général, le recours ou non aux soins dentaires est renforcé par différents éléments. Les facteurs de renforcement positif ont été clairement observés dans les réponses des bénéficiaires qui ont montré que l’existence d’une relation de confiance entre le dentiste et le patient est nécessaire pour encourager et faciliter la consultation dentaire. Les réponses des bénéficiaires ont également montré que les caractéristiques personnelles des dentistes forment un facteur de renforcement pour le recours aux soins. À cet égard, les dentistes ont confirmé les facteurs déjà mentionnés par les bénéficiaires.

Santé buccale et état de santé général

31 Les maladies buccodentaires constituent un problème de santé publique croissant dans les pays en cours de développement [25]. Cela est lié, pour partie, au manque d’éducation de la population, qui est une barrière au recours aux soins dentaires [26]. Les résultats de notre étude sont conformes à ce constat et montrent que la population a une connaissance limitée du lien entre l’état de santé général et la santé buccale. Ce constat est confirmé par les dentistes qui ajoutent que si les patients connaissent ce lien, ils sont incapables de le définir avec précision. Et même si les bénéficiaires sont en capacité de citer convenablement certains facteurs de risque de l’altération de la santé buccale (tabac, alcool, hérédité ou manque d’hygiène buccodentaire), cette connaissance reste limitée, car une alimentation déséquilibrée, riche en sucre est sous-estimée dans son impact sur la santé dentaire. Les résultats de notre étude sont conformes avec d’autres travaux qui confirment que le manque d’éducation buccodentaire constitue une barrière de recours aux soins dentaires [27]. Ces éléments montrent qu’il est nécessaire de développer, au Liban, l’acquisition d’aptitudes individuelles au sein de la population, afin de limiter les comportements à risque. Cela pourrait notamment s’appuyer sur la sensibilisation de la population aux facteurs de risque et à l’intérêt d’un suivi buccodentaire régulier, afin de modifier les attitudes puis les comportements de prévention de la population.

Perception du dentiste

32 La perception négative des dentistes par les patients est courante, et les professionnels libanais n’y échappent pas. Or, il s’agit d’un frein important et bien connu sous le nom de « cercle vicieux de l’anxiété dentaire » de Berggren. Le patient passe ainsi par 4 étapes qui sont : 1/ la peur ou l’anxiété (qui conduisent à), 2/ l’évitement des soins (qui entraine), 3/ la détérioration de la dentition (qui a pour conséquences), 4/ la honte/la culpabilité/le sentiment d’infériorité qui renvoient à leur tour à la peur, etc. [28]. Lutter contre ce phénomène passe par la formation des professionnels, qui peut porter sur l’accueil/la prise en charge du patient ; la qualité de la relation soignant/soigné ; la qualité des soins… [29]. Au total, former les professionnels à l’évolution de leurs pratiques est primordial pour voir s’améliorer la santé buccodentaire de la population.

33 Ainsi, en luttant contre les représentations négatives de la profession, il est possible d’augmenter l’adhésion du public aux soins dentaires [30]. Il est, d’autre part, indispensable d’améliorer les conditions d’exercice des professionnels, qui participent à la démotivation exprimée, laquelle impacte leurs pratiques et, en retour, la perception de la population. Il serait ainsi déterminant que le Parlement Libanais porte le projet de loi sur la couverture des soins dentaires, assurant ainsi l’accessibilité financière aux soins pour les patients et des revenus stables pour les praticiens. Une étude menée en 2014 a montré que près de 60 % des dentistes libanais avait un revenu < 1500 $/ mois [7]. En effet, il n’existe pas, à ce jour, de prise en charge financière par la sécurité sociale des soins dentaires au Liban [22].

Bénéficiaires et médecine dentaire préventive

34 Nos résultats montrent que les patients estiment le recours régulier au dentiste comme important pour la prévention. Pourtant, une étude libanaise récente a montré que seulement 16 % de la population a consulté un professionnel dans l’année écoulée et que le 1^er motif de consultation reste une douleur résistante à l’automédication [31]. Ceci est cohérent avec les données internationales qui confirment ce constat : en Amérique du Nord, la douleur est l’une des principales causes du recours aux soins dentaires [27]. Ce point est essentiel, car il montre l’importance d’engager la population dans des programmes de promotion de la santé pour lui apporter la capacité d’adopter un comportement de prévention et ne plus être seulement dans le curatif face à une situation aiguë. L’organisation de programmes de prévention, comme « M’T Dents » en France, par exemple, qui incitent les jeunes à adopter les bons réflexes, est essentielle [32]. Nos résultats montrent d’ailleurs que les praticiens libanais sont prêts à s’engager dans ce sens. De tels programmes permettent, outre une prise en charge directe des soins dentaires des enfants (réduction de la prévalence des caries entre 6 et 12 ans), l’appropriation de comportements qui les conduiront vers des consultations de prévention à l’âge adulte. Cependant, la mise en place de tels programmes prend du temps. Aussi, il pourrait être pertinent de débuter par l’organisation de journées portes ouvertes (consultations gratuites) dans les dispensaires et les cabinets, surtout dans les régions rurales et les plus défavorisées. Ces activités permettraient non seulement d’évaluer l’état buccodentaire de la population, mais aussi de créer un contact direct entre patients et dentistes pour minimiser la crainte des individus concernant ces professionnels.

Accessibilité financière des soins

35 Comme nous l’avons évoqué précédemment, la question du coût doit être évoquée, car elle constitue un frein majeur à l’accès aux soins (rapportée par les patients et les professionnels) sur lequel tous les programmes de promotion de la santé échoueront [22]. Si la part la plus défavorisée de la population ne peut pas se permettre financièrement ces soins, elle ne consultera pas, même en cas de nécessité [33]. En effet, des travaux internationaux montrent que les personnes qui ne peuvent assumer le coût des soins dentaires sont aussi celles qui ont le plus mauvais état dentaire et qui ont le plus besoin de soins. Il est indispensable que les autorités de santé mettent tout en œuvre pour lutter contre le creusement des inégalités sociales de santé au sein du pays au détriment des plus défavorisés, qui est in-fine une limite au développement économique du pays [34]. Car, il est à noter que, dans le système de santé libanais, la sécurité sociale ne couvre pas les soins dentaires. Seules quelques mutuelles, accessibles en fonction des professions (Caisses mutuelles : professeurs de l’Université Libanaise, fonctionnaires de l’État, etc.), prennent en charge ces soins [22].

36 Dans l’attente de la prise en charge financière évoquée précédemment, qui ne pourrait être mise en place qu’à long terme, il est indispensable de pousser la population à utiliser les services des centres de soins de santé primaires accrédités par le ministère de Santé Publique (MSP), gérés par le MSP, le Ministère des affaires sociales, les municipalités, des associations nationales ou internationales, et d’inciter les associations caritatives et les centres confessionnels à développer une offre de soins dentaires primaires alternative (urgences, traitements des caries…).

37 Ce travail présente plusieurs limites. Tout d’abord, seuls des adultes de 21 ans (âge d’accès au droit de vote) à 64 ans (retraite) ont été interrogés. Cependant, nous pensons que les personnes interrogées ont décrit un comportement et une perception des soins dentaires cohérents avec ceux de l’ensemble de la population. Cette classe d’âge représente la part la plus importante de la population libanaise. D’autre part, l’absence d’évolution de l’accès aux soins depuis plusieurs années rend transposable aux moins de 21 ans le ressenti des plus jeunes de notre échantillon.

38 Enfin, seules deux régions du Liban sur huit (Beyrouth et le Metn du Mont Liban) (figure 1) ont été enquêtées. Néanmoins, ces deux régions sont les plus peuplées du pays représentant la diversité de la population libanaise et une large étendue des perceptions. L’échantillon choisi montre la diversité des interviewés (bénéficiaires/dentistes) et la saturation des données permet une description la plus exact possible de la population étudiée, autorisant une transférabilité des résultats à d’autres régions du pays (tableau II).