Introduction

1 En 2020, en France, les mesures sanitaires mises en œuvre pour lutter contre l’épidémie de Covid-19 ont été un exemple original de déploiement en urgence de mesures de santé publique de grande ampleur à destination de l’ensemble de la population, incluant la diffusion d’informations et de consignes à respecter, ainsi que des consignes contraignantes de prévention et l’adaptation de l’offre de soin. La crise sanitaire a démontré à quel point la santé était un enjeu politique transversal à toutes les politiques publiques [1].

2 Structure associative de santé communautaire francilienne, Acceptess-T (Actions concrètes conciliant éducation, prévention, travail, équité, santé et sport pour les personnes trans) accompagne chaque année plusieurs milliers de personnes trans concernées par le travail du sexe (TDS), le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et l’exil. Créée en 2010 par plusieurs femmes trans migrantes travailleuses du sexe, l’association comprend aujourd’hui treize salarié·e·s et plus de cinquante bénévoles. Elle lutte au quotidien contre les conséquences de la transphobie systémique (pauvreté, manque d’accès à la formation, à l’emploi ou au logement) par un accompagnement des personnes vers l’accès aux droits sociaux, à la santé et à la justice. Elle agit aussi sur l’environnement social en mettant en œuvre des actions collectives en faveur des droits des personnes trans.

3 Dès les premiers temps de l’état d’urgence sanitaire, les travailleuses du sexe proches de l’association ont réalisé les dangers qu’entraînaient pour elles les mesures sanitaires gouvernementales : perte immédiate de revenus et risque de perte de logement, impossibilité de se confiner en cas de contact avec le virus, ruptures de parcours administratifs liés au séjour et aux droits sociaux, ruptures de parcours de santé. En adaptant ses actions de prévention au contexte d’urgence sociale et sanitaire, l’association a mobilisé un ensemble de connaissances issues de la lutte contre le VIH/sida [2] et des luttes pour les droits des personnes trans, avec comme objectif l’autonomisation des personnes et la lutte pour l’amélioration de leur qualité de vie [3].

4 Au terme de deux ans d’épidémie de Covid-19 et  alors que les acteurs de la santé communautaire ont été exclus de l’élaboration des mesures d’urgence de gestion de l’épidémie, cet article propose de revenir sur la définition du rôle de ces derniers en tant qu’acteurs à part entière de la santé publique. À partir de cette définition, et par le biais de l’expérience associative « de terrain », l’article interroge la nécessité du déploiement d’actions de prévention visant des publics particulièrement vulnérables et stigmatisés, cumulant les inégalités de santé. Alors que la lutte contre l’épidémie a avant tout été pensée et organisée avec une approche « généraliste » [4] au bénéfice de l’intérêt général mais au détriment des publics les plus en marge, avec quels outils adapter l’action, pourquoi et comment définir les publics à accompagner ?

5 Deux exemples d’intervention issus du contexte de crise sanitaire seront ici analysés : d’une part, la distribution d’outils d’auto-surveillance et de prévention de symptômes pouvant indiquer une infection au Covid-19 et, d’autre part, l’envoi d’autotests par voie postale aux publics dits « périphériques » de la communauté trans francilienne.

Matériels et méthodes – Principes de l’intervention

Résultats

15 Au total, 3 000 médikits ont été distribués entre mars 2020 et mars 2021 ; plus de 80 bénévoles se sont mobilisé·e·s pour assurer la continuité de la démarche communautaire. Les opérations de distribution ont touché des personnes inconnues d’Acceptess-T, qui ont été réinscrites dans une démarche de soin par le biais des médiatrices, et d’autonomie économique à travers le pôle social de l’association. De nombreuses personnes rencontrées lors des actions d’aide d’urgence ont ensuite été suivies tout au long de l’année par les actions d’accompagnement « courantes » d’Acceptess-T qui, en 2019, a rencontré 2 025 personnes, et près de 2 700 en 2020. L’intensification des relations des médiatrices en santé avec les structures de soins a contribué à élargir leur périmètre d’intervention et à légitimer pleinement leur rôle d’interface avec les communautés. Sollicitées par des médecins qui suivaient des personnes transgenres séropositives qu’ils ne parvenaient plus à joindre, les médiatrices ont pu être désignées comme tiers de confiance par les personnes isolées car malades ou bloquées en dehors de leur domicile, et leur transmettre des ordonnances d’antirétroviraux ; jusqu’alors, le rôle des médiatrices n’avait pu s’étendre jusque-là, bien qu’aucun obstacle légal ne s’y oppose.

16 Parallèlement et pendant cette même période, la stratégie en ligne de promotion de la prévention combinée du VIH a permis de contacter 4 378 personnes, d’échanger avec 908 personnes et d’envoyer plus de 313 colis. L’approche globale employée, adossée à une démarche communautaire et à la reconnaissance de l’association comme acteur de confiance, a non seulement permis des échanges adaptés aux questions et besoins des personnes, mais également de créer un lien tangible malgré la distanciation imposée par l’épidémie de Covid-19. Les personnes vivant avec le VIH contactées sur les sites de rencontres et les réseaux sociaux ont pu être mobilisées en tant que relais communautaires et ont participé à la diffusion d’outils et de messages de prévention.

17 Pour de nombreuses personnes contactées, la question de l’« outing » (fait de révéler l’homosexualité ou la transidentité d’une personne sans ou contre son avis) ou de la dicibilité de leurs pratiques dans leur entourage voire auprès de leur médecin traitant est un point crucial de l’usage des outils de prévention. Ainsi, 24 personnes ne pouvant recevoir de colis à leur domicile ont été orientées vers un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) du VIH au local d’Acceptess-T. Parmi ces tests, 23 sont apparus négatifs et ont donné lieu à une orientation vers la permanence d’accès à la PrEP de l’association.

18 Trois résultats d’autotests se sont révélés positifs, donnant lieu à un accompagnement vers un traitement préventif dans la semaine, voire à un accompagnement global par les pôles social et prévention de l’association.

19 Enfin, parmi les 908 personnes, 50 ont souhaité aborder la question du parcours de transition : elles ont été informées des modes d’accès aux traitements hormonaux, orientées vers des groupes d’auto-support et éventuellement vers un accompagnement social et administratif.

20 Parmi les 908 personnes rencontrées virtuellement, 42 % étaient des hommes cis, 36 % des personnes travesties, 18 % des femmes trans et 3 % des hommes trans ; 97 % étaient francophones ; 55 % étaient présentes sur les sites dans un but récréatif, 35 % en tant que clients et 10 % en tant que travailleur·se·s du sexe.

Discussion

21 La démarche communautaire en prévention mise en œuvre durant l’année 2020 s’inscrit dans les objectifs de l’association depuis sa création : agir par et pour les communautés trans, à la fois sur les déterminants et les conséquences individuelles et systémiques de la transphobie, de la sérophobie et de la putophobie en tant qu’oppressions structurelles et structurantes de la société qui stigmatisent les travailleur·se·s du sexe en niant la possibilité même d’une transaction intime consentante [9]. En prenant en compte les différents déterminants sociaux de santé, cette approche permet de dépasser l’impasse de l’« identité » comme seule balise d’action pour l’empowerment (autonomisation) et comme seul élément d’action populationnelle. En effet, l’attention constante de l’association aux conditions de vie des personnes accompagnées inscrit la question de la lutte contre la transphobie parmi l’ensemble des déterminants en santé en jeu dans le parcours des personnes, et s’articule intrinsèquement avec la lutte contre la précarité : il ne s’agit pas alors d’effectuer une catégorisation liée à l’identité de genre mais bien d’agir directement sur les causes et les conséquences de la transphobie structurelle. Il s’agit, d’une part, de reconnaître le caractère structurel de la transphobie comme facteur qui place les personnes trans dans une position de désavantage structurel pour l’accès à la prévention et, d’autre part, de reconnaître que les personnes trans ne sont pas « que » trans, mais que la position sociale de chacun·e est déterminé par plusieurs rapports sociaux qui les placent à des endroits différents selon leur situation économique, migratoire ou administrative. Ce sont autant d’éléments qui ont des conséquences sur le rapport à la prévention, rapport qui ne peut être généralisé aux personnes trans en tant que groupe supposément homogène. Ces deux dynamiques coexistent : c’est leur relation qui détermine les possibilités d’accès à la prévention des individus, et non la transidentité en tant que facteur isolé de l’ensemble des dynamiques traversant les espaces sociaux.

22 L’expérience de la crise sanitaire démontre la nécessité d’intégrer les acteurs communautaires tels qu’Acceptess-T dès la conception des politiques publiques de prévention et de prendre en compte l’expertise de ceux-ci pour la définition de parcours de santé spécifiques. Les actions d’urgence menées en 2020 et 2021 par Acceptess-T se sont en effet adressées à des populations exclues des dispositifs de droit commun et éloignées de la majorité des dispositifs associatifs existants. Ces actions ont de plus permis de transmettre aux structures de soins concernées les connaissances et pratiques issues de l’expertise de l’association, essentielles à l’adhésion des personnes à leurs parcours de santé, et à l’élaboration de pratiques de soins de qualité [10]. Ainsi, « le savoir produit par la mobilisation des actrices et des acteurs accroît […] les capacités d’actions sanitaires. Ces éléments incitent à plaider pour une épistémologie réaliste, qui décrit les pratiques sans les juger, pour les comprendre et agir avec » [11].

Conclusion

23 Il ne s’agit pas pour autant, pour les associations et structures communautaires, de pallier les incapacités du système de soins et de prévention à accompagner les personnes les plus précarisé·e·s [12], mais plutôt de faire évoluer le champ de la santé publique vers la compréhension et l’intégration de la démarche communautaire à tous les niveaux, selon une approche populationnelle en santé, c’est-à-dire fondée sur la coopération de l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire et sur une compréhension fine de l’intersection des déterminants et vulnérabilités en santé des populations concernées. Ainsi, les actions de plaidoyer menées auprès des pouvoirs publics, la sensibilisation et la formation des structures de santé partenaires visent à adapter l’offre de droit commun aux besoins des personnes se situant à l’intersection de multiples facteurs de vulnérabilité. Mais cet équilibre entre action publique et action communautaire, pour être viable et efficient, nécessite la mise en œuvre de moyens pérennes et suffisants pour les acteurs communautaires, ainsi que de modes de coopération effectifs entre l’ensemble des acteurs du territoire. Si la crise sanitaire a confirmé le rôle clé d’Acceptess-T tant auprès de ses communautés que de nombre d’institutions publiques et d’intérêt général, l’impact émotionnel et humain de l’épidémie sur les salarié·e·s et bénévoles et l’augmentation désormais continue de la file active nécessitent aujourd’hui de dépasser l’effet de reconnaissance lié au Covid-19 et de pouvoir disposer du temps et des ressources adéquates pour projeter le devenir de l’association de manière stable et sécurisante.

24 Aucun conflit d’intérêts déclaré.